【正文】 、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。，執(zhí)行儀器物品環(huán)境的清潔消毒制度，保持室內(nèi)環(huán)境、物品、地面清潔。每床凈使用面積不少于15平方米，床間距不少于1米。對院內(nèi)感染病例應(yīng)在醫(yī)院出院病歷首頁上詳細(xì)填寫，并輸入電腦。臨床科室使用后的污染性物品一律用黃色塑料袋分裝后交后勤科及時處理。各科主任應(yīng)認(rèn)真組織本科人員學(xué)習(xí)醫(yī)院抗菌藥物管理?xiàng)l例并結(jié)合本科室特點(diǎn)，制訂出抗菌藥物使用的具體實(shí)施方案。嚴(yán)格控制一次性醫(yī)療物品的重復(fù)使用，確保醫(yī)療安全。醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開袋裝，感染性垃圾置黃包袋，必須進(jìn)行無害化處理。病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒。各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。定期匯總醫(yī)院各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。凡發(fā)生重大差錯、事故、糾紛等重大醫(yī)療事件的科室，科室必須及時組織討論，分析原因，有正確認(rèn)識和態(tài)度。病案質(zhì)控病案室每天收回的病案必須于次日審修歸檔（節(jié)、假日時間順延）。2）借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。2）臨床科室每天將出院病案由專人送交病案室，由病案室查收簽字。病案室應(yīng)及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病人出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。無民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時，為維護(hù)醫(yī)院正常秩序，確保醫(yī)護(hù)人員人身和公共財產(chǎn)安全，保衛(wèi)科有關(guān)人員要迅速到達(dá)現(xiàn)場，如遇矛盾激化或事態(tài)擴(kuò)大，立即報警，同時向衛(wèi)生行政部門報告。發(fā)生醫(yī)療事故的按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告，發(fā)生患者死亡可能為二級以上醫(yī)療事故的，導(dǎo)致3人以上人身損害，應(yīng)在12小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門匯報。建立健全各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。一、組織機(jī)構(gòu)：成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長，副院長，醫(yī)教科長，護(hù)理部主任、院辦主任、人事科長、信息科主任、總務(wù)科長、各科主任及有關(guān)專家組成。超過一周未上交每份病歷扣款50元。（12）、輸血治療類病歷未簽署輸血同意書。（4）、副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄未在入院72小時內(nèi)完成。（3）按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄護(hù)理內(nèi)容。（4）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。質(zhì)量指標(biāo)：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按照每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。一、指導(dǎo)思想　（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。對住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計出現(xiàn)8份乙級病歷或2份丙級病歷者將延緩一輪職稱晉升。（二）病歷檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評分表》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科、門（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各科住院病歷和門（急）診病歷，抽檢病歷時每個科室不少于2份，門（急）診每個科室不少于2份；醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控科室病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評價。對返修病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)督促、指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時修改、在規(guī)定時間內(nèi)返還。臨床醫(yī)師（包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書寫質(zhì)量第一責(zé)任人。辦公室設(shè)在醫(yī)教科，具體負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量管理工作，組織實(shí)施病案質(zhì)量管理委員會的各項(xiàng)決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計劃，監(jiān)督、檢查、落實(shí)各項(xiàng)管理措施。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評價醫(yī)院綜合水平的重要指標(biāo)?！　∽龊冕t(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行情況的評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?！　〖訌?qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式?！　⊥晟崎T急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。　　教育醫(yī)務(wù)人員恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)：在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，組織開展全院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)；制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；制訂醫(yī)院臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識。指導(dǎo)對外聯(lián)絡(luò)辦的事務(wù)工作。修訂全院統(tǒng)一的醫(yī)療規(guī)章制度，督促執(zhí)行，定期檢查，努力減少醫(yī)療差錯，杜絕事故，認(rèn)真把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。深入科室及時了解和掌握危重病人及特殊病人情況，負(fù)責(zé)組織重大手術(shù)及危重病人的會診、討論、治療、搶救、上報等工作。1負(fù)責(zé)聯(lián)系安排院外會診?！《?、醫(yī)療質(zhì)量保障措施　加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以病人為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)?！　〖訌?qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。　　按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本院的醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。定期召開病歷質(zhì)量分析會，及時總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)；指導(dǎo)科室病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評比展覽，表彰先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。（一）臨床醫(yī)師一級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)即個人自我質(zhì)控網(wǎng)。對出科病歷，科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審閱、修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴(yán)格把好病歷出科關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，住院醫(yī)師三年完成住院病歷至少50份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實(shí)際工作情況決定），每份病歷要求自我評分，必須自己登記完成的病歷住院號，一式兩份，一份自己保留（便于自己晉升、晉級用），一份每月上交醫(yī)務(wù)科，便于醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核。（一）病歷質(zhì)量目標(biāo)：各科室病歷甲級率≥90%；杜絕丙級病歷。各科病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復(fù)印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每份病歷扣款50元。特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高?！　　。?）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后病人管理工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。（3）組織科護(hù)士必須每日查房兩次。（2）對新入院患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。（3）、上級醫(yī)師查房未在入院48小時內(nèi)完成；病情危重患者的查房未在入院24小時內(nèi)完成。（11）、已輸血病、病歷中無輸血前常規(guī)檢查報告單。歸檔病歷的相關(guān)處罰規(guī)定：（1）、出院病歷一周內(nèi)完成各類書寫并歸檔。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，制定本醫(yī)療糾紛防范措施。每年定期組織全院職工衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，不定期的進(jìn)行醫(yī)療安全質(zhì)量意識教育，及時傳達(dá)上級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)療安全方面文件和各項(xiàng)規(guī)定。三、醫(yī)療事故處理：當(dāng)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失，醫(yī)療事故可能引起醫(yī)療爭議時，當(dāng)事者立即向科室負(fù)責(zé)制人報告，科室負(fù)責(zé)人在24小時之內(nèi)向醫(yī)教科匯報，并立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將情況向業(yè)務(wù)院長或院長匯報。在處理期間，當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)人不準(zhǔn)請假外出，并有責(zé)任在鑒定會和法院審理時出庭，必要時當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)行為。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》作如下重點(diǎn)規(guī)定： 病歷書寫的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自問診、查體，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的記錄病歷。一頁改動超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個以上則重新書寫。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。1 搶救記錄有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。2）住院患者應(yīng)有完整的病案。病案交接1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)全部上交到病案室。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過30份，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。各種原始資料上交醫(yī)務(wù)科封存，因輸血、輸液、注射、服藥等引起的嚴(yán)重后果，要對所剩實(shí)物妥善保留，以備檢查。感染管理科工作職責(zé)感染管理科是醫(yī)院感染監(jiān)控和管理的專門機(jī)構(gòu)，是全院感染監(jiān)控中心。對發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件，應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，即時上報醫(yī)院感染管理委員會。建立健全日常清潔、消毒制度。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物。1垃圾置塑料袋內(nèi)，封裝運(yùn)送。一次性營養(yǎng)袋和抗腫瘤藥物一律由靜脈配制中心配制，任何個人和科室不得隨意配制使用。(三)嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物的合理使用，住院病人抗菌藥物使用率控制在60％以下。免疫放射物質(zhì)放在鉛桶內(nèi)半年后，然后再袋裝處理。發(fā)生醫(yī)院感染病例(確診)，應(yīng)在當(dāng)天上報感染科，對疑似感染病例應(yīng)及時報信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的當(dāng)天或下一天到病房進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。應(yīng)設(shè)隔離間，用于特殊感染病人的治療。室內(nèi)溫度保持在22℃24℃，相對濕度50%60%?！额A(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度》，做好呼吸機(jī)、動靜脈導(dǎo)管、留置尿管、多重耐藥菌等病人的醫(yī)院感染監(jiān)測與管理。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間、隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。運(yùn)送車輛潔污分開，每日清洗消毒。％潔消精對洗衣場所和設(shè)備進(jìn)行一次清潔消毒，每周大掃除。6. 感染患者自身采集的血液應(yīng)隔離貯存，并有明顯標(biāo)志。各區(qū)標(biāo)識明顯，功能劃分明確。6. 診治病人和清洗消毒時應(yīng)穿工作服或防滲透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套，必要時戴護(hù)目鏡或面罩。保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理符合2015版《消毒技術(shù)規(guī)范》。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。保健科對門、急診各科日志每天進(jìn)行質(zhì)控，若發(fā)現(xiàn)漏報立即通知補(bǔ)報。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病應(yīng)于24小時之內(nèi)向市疾病預(yù)防控制中心報告，同時報出傳染病報告卡，凡在本院就診的冠心病急性發(fā)作(急性心肌梗塞、冠心猝死)、腦卒中發(fā)作(蛛肉膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞)、確認(rèn)的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤)，由首診醫(yī)生在24小時之內(nèi)填寫病例報告卡送預(yù)防保健科。門診健康教育：設(shè)服務(wù)臺和導(dǎo)醫(yī)，指導(dǎo)病人分診掛號、就診，安定病人情緒，安排危重病人優(yōu)先就醫(yī)。職業(yè)病報告卡。居民《死亡醫(yī)學(xué)證明書》：應(yīng)在3天內(nèi)填寫并送保健科。對疑難、急癥和危重病員，應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任共同檢診。(以上醫(yī)師均為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者)。藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。 藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數(shù)。 中藥處方的書寫方法按有關(guān)要求書寫。 醫(yī)囑要按時下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請醫(yī)師查對后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。關(guān)于電腦醫(yī)囑處理的規(guī)定 病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士必須保管好自己的密碼，并定期更換密碼，一旦計算輸入本人姓名，所涉及醫(yī)囑一律由本人負(fù)責(zé)。 討論記錄必須詳細(xì)，參加人員須本人簽字。必要時，由病區(qū)提出，大科主任組織全科人員進(jìn)行討論。申請科室指定醫(yī)師進(jìn)行急會診，事先必須電話聯(lián)系，確定該醫(yī)師在崗，且能及時前來會診，以免延誤病人的搶救或診治工作。 會診醫(yī)生必須以病人為中心，安全醫(yī)療為核心，認(rèn)真完成會診任務(wù)，原則上不在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行手術(shù)及各種風(fēng)險較大的侵入性診治操作(手術(shù)臺上的急診會