【正文】 4423223332查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會(huì)診制度執(zhí)行記錄。查閱院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識(shí)的掌握情況。實(shí)地考察，查閱資料。查護(hù)理編制及檔案，實(shí)地考察。查制度及考評(píng)方法，抽查人事檔案。查預(yù)警機(jī)制；查閱醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。實(shí)地考察。實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。查閱醫(yī)院會(huì)議記錄；查閱財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)資料，對(duì)大型維修和大宗物品購(gòu)置是否辦理了政府采購(gòu)手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報(bào)批手續(xù)。實(shí)地考察。查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報(bào)告。院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)院認(rèn)真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。３、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35）（１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（５）圍手術(shù)期管理措施到位。門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（２）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。（５）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。（3）堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪私话嘀贫?，?yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗位。（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（２）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（６）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（７）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。（３）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。（６）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。1病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。４、護(hù)理工作實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，管理目標(biāo)明確，設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、持續(xù)改進(jìn)方案及相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，并落實(shí)。８、建立并實(shí)施?？谱o(hù)理管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)制度并落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理部門崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對(duì)醫(yī)療科室進(jìn)行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進(jìn)意見。完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項(xiàng)核心制度并組織實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)制度完善，措施可行，效果明顯。完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實(shí)施預(yù)案的技術(shù)和條件。各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長(zhǎng)的治療小組，對(duì)每個(gè)病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入出院診斷符合率≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率≥95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%；理化檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時(shí)分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實(shí)行全程監(jiān)控；麻醉死亡率≤%；術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對(duì)麻醉意外充分預(yù)計(jì)并術(shù)前向患者交代。門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上≥70%； 門診醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人3次不能確診者應(yīng)進(jìn)行會(huì)診討論制度。 各項(xiàng)急診搶救工作制度健全，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。 重癥監(jiān)護(hù)病房建筑、環(huán)境符合國(guó)家規(guī)范要求；ICU床位與總病床之比≥1：100，醫(yī)護(hù)人員與床位配備合理，60%以上醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)或連續(xù)從事重癥監(jiān)護(hù)病房工作3年以上；醫(yī)護(hù)人員器械、設(shè)備操作熟練，掌握心肺復(fù)蘇等監(jiān)護(hù)搶救技術(shù)。全員了解掌握《傳染病防治法》等法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容；醫(yī)院相關(guān)制度、診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。要求全院職工培訓(xùn)每年不少于2次。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全防護(hù)設(shè)備及措施到位。制定完善的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢測(cè)儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報(bào)告需兩名醫(yī)師核準(zhǔn)，其中一人為中級(jí)以上職稱；報(bào)告內(nèi)容規(guī)范；結(jié)果匯報(bào)：冰凍≤30分鐘；活檢≤4個(gè)工作日；免疫組化≤7個(gè)工作日；疑難病例需實(shí)行專家組會(huì)診制。醫(yī)院應(yīng)提供24小時(shí)的急診檢查服務(wù)；對(duì)本院不具備而臨床有需求的項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院提供；定期到臨床主動(dòng)征求意見，改進(jìn)服務(wù)；開展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開展CT三維重見、血管重見、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強(qiáng)三期檢查及血管重建技術(shù)；開展MRS、MRCP、MRA檢查；應(yīng)開展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字ivp、數(shù)字乳腺攝影。執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學(xué)影像診斷實(shí)行復(fù)核制；報(bào)告時(shí)限：常規(guī)檢查項(xiàng)目 ≤30分鐘；大型檢查項(xiàng)目48小時(shí)發(fā)報(bào)告；特殊陽(yáng)性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告；錯(cuò)誤的診斷報(bào)告由上級(jí)醫(yī)師更正，并重新報(bào)告。設(shè)有獨(dú)立的急診、門診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調(diào)劑流程、雙復(fù)核制度健全；急診藥局提供24小時(shí)供藥服務(wù)；藥劑師提供特殊用藥供藥服務(wù)；發(fā)藥時(shí)向患者說(shuō)明用藥方法，指導(dǎo)患者安全用藥。有一定數(shù)量藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥學(xué)工作；建立臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃和工作制度；臨床藥師深入臨床參與臨床處方審核、查房、會(huì)診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)人員，負(fù)責(zé)臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足24小時(shí)發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲(chǔ)備血液能滿足急診臨時(shí)用血需求。經(jīng)治醫(yī)生掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血；經(jīng)治醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥85％；全血和成分血適應(yīng)癥合格率≥90％。醫(yī)院感染率≤10%；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%；無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%；法定傳染病報(bào)告率100%。（7）制定抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)測(cè)控制措施；管理部門定期提供相關(guān)醫(yī)院感染信息和抗菌藥物使用情況；開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，有效控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。成立病案管理委員會(huì)，制定工作制度，明確職責(zé)，監(jiān)督檢查各臨床科室的病歷質(zhì)量。健全護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案并落到實(shí)處；制定各級(jí)護(hù)理人員技術(shù)能力要求并定期考核、培訓(xùn)；有護(hù)士技術(shù)檔案；有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員的調(diào)配方案和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理辦法并熟練掌握。各護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施；有對(duì)危重病人護(hù)理質(zhì)量的管理制度，有危重病人護(hù)理常規(guī)，并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全；與相關(guān)部門做好搶救設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用并熟練掌握；落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論制度，護(hù)理部實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控制度，并及時(shí)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，危重患者合格率≥90%，監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100%。查閱院長(zhǎng)工作計(jì)劃，醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)工作記錄。查閱方案內(nèi)容及落實(shí)情況。查閱質(zhì)量檢查記錄及對(duì)臨床科室提出的指導(dǎo)性改進(jìn)意見。查閱近三年檔案資料。查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查腸道外營(yíng)養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細(xì)胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應(yīng)記錄。查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。查工作制度，隨機(jī)查閱《麻醉知情同意書》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時(shí)間、生理指標(biāo)、麻醉師處置麻醉意外情況等項(xiàng)目是否詳細(xì)記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。查閱隨機(jī)抽取的門診病歷、處方及各種檢查申請(qǐng)單。4現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查急診病歷，查相關(guān)內(nèi)容。檢查交接班紀(jì)錄本和病歷等內(nèi)容。現(xiàn)場(chǎng)查感染性疾病科或傳染病房布局、流程、人員配備情況。查實(shí)驗(yàn)室是否為相對(duì)集中、獨(dú)立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標(biāo)本流是否合理。查相關(guān)文件；查試劑三證，儲(chǔ)存方法；查設(shè)備校準(zhǔn)程序；查儀器設(shè)備使用、維修、運(yùn)行狀況等記錄。檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會(huì)診制度；報(bào)告回報(bào)時(shí)限；抽查報(bào)告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標(biāo)本等。現(xiàn)場(chǎng)考察急診常規(guī)影像設(shè)備；外送定點(diǎn)醫(yī)院管理的規(guī)章制度；核查記錄、改進(jìn)措施記錄；抽查聯(lián)號(hào)X線片，床旁攝影機(jī)及照片；現(xiàn)場(chǎng)抽查并檢查是否開展影像質(zhì)量情況；現(xiàn)場(chǎng)抽查開展影像質(zhì)量。檢查員工體檢記錄，防護(hù)培訓(xùn)記錄，上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看射線有害指示標(biāo)識(shí)及病人隱私保護(hù)措施。向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況。查閱制度并現(xiàn)場(chǎng)檢查。查考核項(xiàng)目、措施；查閱相關(guān)工作記錄。（1）查組織機(jī)構(gòu)、人員配備及工作記錄；查各項(xiàng)規(guī)章制度，查總結(jié)和實(shí)施方案，經(jīng)費(fèi)保障情況。（5）查閱操作常規(guī)及消毒隔離制度。（7）查閱管理制度；查臨床醫(yī)生與藥劑人員定期研討抗菌藥物使用記錄；抽查病歷查看抗菌藥物使用和藥敏監(jiān)測(cè)情況。查閱有關(guān)制度及工作記錄。查資料文件，護(hù)士檔案；實(shí)地考核護(hù)士各類應(yīng)急情況處理及掌握情況；相關(guān)規(guī)章制度動(dòng)態(tài)管理及持續(xù)改進(jìn)情況。查標(biāo)準(zhǔn)、制度、措施、級(jí)別護(hù)理落實(shí)。三、醫(yī)療安全（90分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）醫(yī)療服務(wù)安全（50）（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20）（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全（20）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。５、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。３、消防通道暢通，無(wú)障礙。４、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門的用電需要。３、加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案科學(xué)、規(guī)范；對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故有分析、解決、處理方案；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故上報(bào)率100%。有設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)制度；定期巡查記錄完整。醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度完善，設(shè)立專庫(kù)保管，建立入出賬目，實(shí)施雙人雙復(fù)核管理。核查是否定期開展醫(yī)療服務(wù)安全教育，查閱培訓(xùn)記錄。查預(yù)案，現(xiàn)場(chǎng)檢查放射線、核醫(yī)學(xué)、放療科、介入科等放射線防護(hù)情況；接觸各種傳染病醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)情況。現(xiàn)場(chǎng)考察與醫(yī)院提供的