【正文】 ：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大手術(shù)須申報(bào)主管院長批準(zhǔn)，同時(shí)有明確的可實(shí)施的手術(shù)分級(jí)管理制度或方案；會(huì)診制度：符合《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等?？浦魅文苈男卸?jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告管理制度。５、護(hù)理文件書寫按《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》運(yùn)行，有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。１、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。（2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 （5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（40）（１）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（４）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（８）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。（４）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（３）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（３）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。（３）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。４、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。２、具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實(shí)就餐率，實(shí)地考察。查閱資料，實(shí)地考察。 查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會(huì)計(jì)科目、會(huì)計(jì)賬簿的設(shè)置；抽取會(huì)計(jì)原始憑單，檢查醫(yī)院會(huì)計(jì)事項(xiàng)處理的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報(bào)、處理、整改記錄。檢查制度、規(guī)劃及實(shí)施記錄。查人事檔案。 查閱培訓(xùn)計(jì)劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。檢查相關(guān)制度、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施和相關(guān)工作記錄。 隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的掌握情況；實(shí)地考察臨床基本操作是否規(guī)范。查醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評(píng)辦法及整改記錄內(nèi)容。對(duì)大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。建筑設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合要求。醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購置等按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。會(huì)計(jì)崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財(cái)產(chǎn)物資賬目；財(cái)務(wù)部門人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級(jí)會(huì)計(jì)師資格。醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號(hào)、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理，如醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計(jì)算機(jī)管理機(jī)構(gòu)及專職工程師。有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時(shí)。醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理等部門對(duì)管理信息能及時(shí)收集、分析處理與報(bào)告；醫(yī)院對(duì)緊急、意外情況具有組織處理的能力。有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實(shí)行，有完善的考核機(jī)制和考評(píng)方法。護(hù)理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求，建議探討實(shí)行彈性工作制。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:，全院護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1:2，病房護(hù)士與床位比≥: 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）， 醫(yī)務(wù)科長要求臨床副高以上職稱。 應(yīng)健全兩級(jí)管理責(zé)任制，有考核和獎(jiǎng)懲落實(shí)記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實(shí)現(xiàn)全方位責(zé)任管理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《XX科常見疾病診療護(hù)理規(guī)范》。醫(yī)院應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評(píng)辦法及整改措施。后勤保障滿足臨床工作需要。對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。４、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制健全。遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）目錄（總分：1000分）一、醫(yī)院管理（200分）………………………………………………………5頁（一） 依法執(zhí)業(yè) （25分）（二） 組織機(jī)構(gòu)和管理（20分）（三） 人力資源管理（40分）（四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（20分）（五） 應(yīng)急管理（10分）（六） 教育與科研管理（20分）（七） 信息系統(tǒng)（20分）（八） 財(cái)務(wù)管理（25分）（九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）……………………………………16頁（一） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25分）（二） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）（三） 醫(yī)療技術(shù)管理（30分）（四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355分）（五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）三、醫(yī)療安全（90分）………………………………………………………43頁（一） 醫(yī)療服務(wù)安全（50分）（二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20分）（三） 危險(xiǎn)物品及要害部門安全（20分）四、醫(yī)院服務(wù)（100分） ……………………………………………………46頁（一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（20分）（二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（30分）（三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（20分）（四） 嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)（30分）五、醫(yī)院績效（90） …………………………………………………………52頁（一） 社會(huì)效益（30分）（二） 工作效率（40分）（三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（20分）附：遼寧省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)否決指標(biāo)…………………54頁 57 / 57一、醫(yī)院管理（200分）項(xiàng)目內(nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）依 法執(zhí) 業(yè) （25）（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20）（三）人力資源管理（40）（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（20）（五）應(yīng)急管 理（10）（六）教育與科研管理（20）（七）信息系 統(tǒng)（20）（八）財(cái)務(wù)管理（25）（九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。３、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。醫(yī)院應(yīng)對(duì)全員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)知識(shí)培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。專業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院能按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際需要合理配備相關(guān)人員。三級(jí)醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級(jí)醫(yī)師崗位制度。重點(diǎn)學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強(qiáng)的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級(jí)以上科研課題或獲得科研獎(jiǎng)勵(lì)以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動(dòng)本學(xué)科整體專業(yè)技術(shù)水平的提高，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國家科研課題。計(jì)算機(jī)安全管理制度健全；硬件防護(hù)措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護(hù)人員。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位?？傮w發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料保存完整。健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時(shí)；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。444544443333535445353355554335510555544234