【正文】 ：致殘、器官摘除、新開展的手術必須經科主任及醫(yī)務科批準，重大手術須申報主管院長批準，同時有明確的可實施的手術分級管理制度或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內急會診到位時間≤10分鐘；知情同意制度：包括術前、術后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等?？浦魅文苈男卸夅t(yī)療質量管理組織的第一責任人的職責。制定并實施護理差錯報告管理制度。５、護理文件書寫按《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》運行，有定期質量評價。１、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。 （5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（40）（１）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（４）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（８）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。（４）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。藥事質量管理與持續(xù)改進（30）（１）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。（３）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。病理質量管理與持續(xù)改進（25）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。（３）感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。（4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（３）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。（２）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。非手術科室質量管理與持續(xù)改進（25）（１）住院患者均有適宜的診療計劃。４、建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。２、具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。醫(yī)院醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。查閱資料，實地考察。 查閱相關資料；了解職工評價。查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。實地考察，抽調計算機儲存信息。查教學管理制度、完成教學任務（本科、碩士、博士教學等）、設備及師資情況。查閱相關衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報、處理、整改記錄。檢查制度、規(guī)劃及實施記錄。查人事檔案。 查閱培訓計劃；查相關參加培訓通知及學分證書等。檢查相關制度、實施方案、評價指標及獎懲措施和相關工作記錄。 隨機抽查醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護理常規(guī)的掌握情況；實地考察臨床基本操作是否規(guī)范。查醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度及崗位責任制度匯編；查考評辦法及整改記錄內容。對大中型設備應用情況定期分析和總結。建筑設計充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，布局及人流、物流流向合理；室內采光、色彩設計等符合要求。醫(yī)院對重大經濟活動和項目采取領導班子集體討論，對維修、設備購置等按照政府采購的有關規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設項目辦理報批手續(xù)后予以施工。會計崗位設置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財務部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產物資賬目；財務部門人員資格合法，負責人應具備高級會計師資格。醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實現(xiàn)計算機信息管理，如醫(yī)務、財務、住院床位、設備等；有計算機管理機構及專職工程師。有各種院內突發(fā)事件處理預案，程序合理，責任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結及時。醫(yī)院有完善的醫(yī)療風險預警機制；醫(yī)務和護理管理等部門對管理信息能及時收集、分析處理與報告；醫(yī)院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。有健全的崗位職務聘任制度并全面實行，有完善的考核機制和考評方法。護理梯隊結構合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉率設置護理人員崗位；護理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實際發(fā)展需求，建議探討實行彈性工作制。衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:，全院護理人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護理人員之比為1:2，病房護士與床位比≥: 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務科（含投訴辦）， 醫(yī)務科長要求臨床副高以上職稱。 應健全兩級管理責任制，有考核和獎懲落實記錄；醫(yī)院與科室應簽定責任狀，實現(xiàn)全方位責任管理。醫(yī)護人員應掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應建立《XX科常見疾病診療護理規(guī)范》。醫(yī)院應健全各項規(guī)章制度，完善崗位責任制，并有監(jiān)督考評辦法及整改措施。后勤保障滿足臨床工作需要。對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。有承擔中、高等醫(yī)學院校教學任務的能力。職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結構合理。各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。４、建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。各項規(guī)章制度和崗位責任制健全。遼寧省醫(yī)院管理評價指南（試行）（三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價方案）目錄（總分：1000分）一、醫(yī)院管理（200分）………………………………………………………5頁（一） 依法執(zhí)業(yè) （25分）（二） 組織機構和管理（20分）（三） 人力資源管理（40分）（四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（20分）（五） 應急管理（10分）（六） 教育與科研管理（20分）（七） 信息系統(tǒng)（20分）（八） 財務管理（25分）（九） 建設、設備和后勤保障管理（20分）二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（540分）……………………………………16頁（一） 建立健全院、科二級質量管理組織（25分）（二） 實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（30分）（三） 醫(yī)療技術管理（30分）（四） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（355分）（五） 護理質量管理與持續(xù)改進（100分）三、醫(yī)療安全（90分）………………………………………………………43頁（一） 醫(yī)療服務安全（50分）（二） 建筑、設備、設施安全（20分）（三） 危險物品及要害部門安全（20分）四、醫(yī)院服務（100分） ……………………………………………………46頁（一） 維護患者合法權益（20分）（二） 服務行為和醫(yī)德醫(yī)風（30分）（三） 服務環(huán)境及服務流程（20分）（四） 嚴格價格管理，杜絕不合理收費（30分）五、醫(yī)院績效（90） …………………………………………………………52頁（一） 社會效益（30分）（二） 工作效率（40分）（三） 經濟運行狀態(tài)（20分）附：遼寧省三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價否決指標…………………54頁 57 / 57一、醫(yī)院管理（200分）項目內容要求考核要點分檢查方法（一）依 法執(zhí) 業(yè) （25）（二）組織機構和管理（20）（三）人力資源管理（40）（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（20）（五）應急管 理（10）（六）教育與科研管理（20）（七）信息系 統(tǒng)（20）（八）財務管理（25）（九）建設、設備和后勤保障管理（20）嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。３、院級領導接受設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。護理人員的數(shù)量與梯隊結構合理，滿足保證護理質量的需要。實行崗位職務聘任制。建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。能夠及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核、控制制度。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。加強大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。醫(yī)院應對全員進行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)知識培訓；應嚴格執(zhí)行相關法律、法規(guī)和規(guī)章。專業(yè)技術人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內外會診符合相關規(guī)定。院級領導應接受相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及最新管理理論知識培訓，了解和掌握相關內容。醫(yī)院能按照國家有關規(guī)定和醫(yī)院實際需要合理配備相關人員。三級醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫(yī)師崗位制度。重點學科帶頭人的醫(yī)療水平在本學科領域內具有一定影響，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學科整體專業(yè)技術水平的提高，促進學科發(fā)展。設立質控機構并配備專職人員；有質量控制方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門進行質量檢查和評價；有質量教育培訓計劃和實施記錄。負責處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負責；人員配備合理，物質保障齊全。醫(yī)院應健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔市、省及國家科研課題。計算機安全管理制度健全；硬件防護措施齊全；備份措施嚴格、合理；有專職系統(tǒng)維護人員。醫(yī)院的財務管理制度健全，財會崗位責任制度完善，稽核、內部控制制度到位?？傮w發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求；論證、預算及監(jiān)測資料保存完整。健全設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設備使用、運轉、保養(yǎng)、維修情況記錄及時；醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%。444544443333535445353355554335510555544234