【正文】 賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購基金的正確性。醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系； 教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。 建立專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門參與相關(guān)人員評(píng)價(jià)、聘用等管理工作，有切實(shí)可行的實(shí)施程序。 醫(yī)院應(yīng)組織或派出各管理部門負(fù)責(zé)人參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，了解并掌握相關(guān)管理領(lǐng)域的進(jìn)展。 應(yīng)健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計(jì)劃和管理制度完善，實(shí)施方案及考評(píng)方法合理規(guī)范；醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門責(zé)權(quán)明確。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。醫(yī)院應(yīng)對(duì)職工實(shí)施繼續(xù)教育。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。１、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二○○五年七月參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。２、醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關(guān)系，院長目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)為主。建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案，醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金保證。有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會(huì)等管理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實(shí)措施；各委員會(huì)工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會(huì)成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。職工繼續(xù)教育制度明確、有計(jì)劃及實(shí)施方案；承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進(jìn)修醫(yī)師管理。醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場(chǎng)查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機(jī)抽查病歷，查醫(yī)療活動(dòng)是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國家、部委、省、市級(jí)以上科研課題數(shù)；國家級(jí)刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。查閱記錄，實(shí)地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗(yàn)備份文件。查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實(shí)地考察醫(yī)院。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）項(xiàng)目內(nèi)容要求考核要點(diǎn)分檢查方法（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25）（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（三）醫(yī)療技術(shù)管理（30）（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（３）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（８）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（４）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（５）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（５）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。（２）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)。７、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級(jí)護(hù)理措施落實(shí)到位。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)明確、方案和控制措施切實(shí)可行。對(duì)衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；有相關(guān)技術(shù)評(píng)價(jià)制度和措施。各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對(duì)每個(gè)病人應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。各類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。有定期對(duì)全員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度；有保護(hù)患者隱私的措施；報(bào)告原始記錄保存2年?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門滿意度＞90%。 相關(guān)藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓(xùn)計(jì)劃并有具體實(shí)施方案。 成立臨床輸血管理委員會(huì)，獨(dú)立設(shè)置輸血科，職責(zé)明確并落實(shí)臨床用血管理規(guī)范；醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。（3）完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。醫(yī)院要實(shí)施全程病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度；建立病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度；甲級(jí)病歷率應(yīng)達(dá)到90%以上，無丙級(jí)病歷。全面開展整體護(hù)理工作，為病人提供系統(tǒng)、完整的人性化服務(wù)；提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo)；有創(chuàng)、高危病人診療前，給藥、治療及使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知；實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私。查閱獎(jiǎng)懲及責(zé)任追究紀(jì)錄。實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。查閱治療組情況。 現(xiàn)場(chǎng)檢查，門診是否設(shè)有導(dǎo)診員，科室標(biāo)識(shí)是否規(guī)范、清楚醒目；有無飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。實(shí)地檢查。 現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置情況、質(zhì)量管理組活動(dòng)記錄、質(zhì)控檔案、臨床意見及整改措施等內(nèi)容；差錯(cuò)事故登記、處理意見和整改措施。查制度；查標(biāo)本核對(duì)情況，易燃易爆物品專人保管情況?，F(xiàn)場(chǎng)察看報(bào)告復(fù)核制度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；調(diào)查報(bào)告發(fā)放時(shí)間登記、檢查時(shí)間登記；報(bào)告內(nèi)容。查閱相關(guān)制度與計(jì)劃；查閱臨床藥師參與查房、會(huì)診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。抽查輸血病歷，手術(shù)輸血過程記錄；現(xiàn)場(chǎng)考察醫(yī)生掌握適應(yīng)癥情況；查閱相關(guān)部門和醫(yī)院的用血紀(jì)錄。現(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)人員。 查閱管理規(guī)定及相關(guān)人員資格及配置情況；繼續(xù)教育和能力的培訓(xùn)情況。 查護(hù)士掌握差錯(cuò)防范、處理制度情況；是否按規(guī)定報(bào)告；有無整改措施。２、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。２、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》文件證明。551015105335545510查組織、制度，查工作紀(jì)錄。現(xiàn)場(chǎng)考察?，F(xiàn)場(chǎng)考察制度情況；是否有專人負(fù)責(zé)；專用包裝物、容器及處理流程是否合理，查閱相關(guān)記錄及檢測(cè)內(nèi)容。查會(huì)議及工作記錄，分析總結(jié)報(bào)告，整改意見及效果。認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)《消防法》，疏散通道通暢，指示標(biāo)志清楚；各樓層和危險(xiǎn)要害部門配備手提滅火器；消防監(jiān)控系統(tǒng)狀態(tài)良好；制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，有巡視記錄。有完善的醫(yī)療服務(wù)安全與醫(yī)療事故防范管理制度并實(shí)施；醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患、及時(shí)下達(dá)整改措施；設(shè)有專門的投訴接待部門。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。２、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。查規(guī)劃、計(jì)劃、工作總結(jié)；查三級(jí)質(zhì)控；隨機(jī)查病區(qū)檢查、科月檢查、院季檢查等相關(guān)工作記錄。檢查培訓(xùn)記錄、考試檔案；現(xiàn)場(chǎng)考察醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)理論的掌握情況。（2）隨機(jī)抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。滿意度調(diào)查?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相關(guān)人員?，F(xiàn)場(chǎng)抽查。查項(xiàng)目是否完善；查急診檢驗(yàn)管理制度及急診報(bào)告時(shí)間。各臨床科室及重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行情況。實(shí)地考察和查閱相關(guān)資料。查制度及醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門管理或?qū)徟涗?。查閱醫(yī)院相關(guān)文件。查閱各項(xiàng)制度內(nèi)容，抽查病歷看各項(xiàng)制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。有?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士考核、培訓(xùn)管理辦法，做到使用合理；ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室等特殊科室有相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及做到持續(xù)改進(jìn)。病歷管理制度完善，管理流程符合規(guī)范要求；建立快捷查詢系統(tǒng)，及時(shí)提供信息，并保護(hù)患者隱私。（4）感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認(rèn)真落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員100%知曉。有質(zhì)量檢測(cè)考核項(xiàng)目和措施，定期考核；及時(shí)分析評(píng)價(jià)和反饋，落實(shí)改進(jìn)措施。藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊急、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案?？苾?nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全的指標(biāo)納入對(duì)員工考核要素；每天對(duì)疑難病例會(huì)診；至少每三個(gè)月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議；至少每六個(gè)月召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實(shí)到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的滿意度≥90%。實(shí)驗(yàn)室工作人員安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制基本知識(shí)及基本技能培訓(xùn)率100%；有實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)制度；