【正文】 病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務(wù)人員簽名。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 17 治療時， 查對科別、姓名、性別、部位、條件、時間、角度、劑藥。 檢驗時，查對試劑、項目、 化驗單與標本是否相符。 （二）手術(shù)室 接病員前，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥， 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 （ 12）病區(qū)對危重病人搶救告一段落后，將搶救結(jié)果及時報告醫(yī)教 科。 （ 6）搶救物品使用后要及時歸還原處， 清理補充，并保持整齊清潔。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 （ 5）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教 科同意，確定會診 時間，通知有關(guān)人員參加。 （ 4）討論中，手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)的預防、處理措施，以及術(shù)后處理要點 （ 5）對于外賓、 科 級以上干部需手術(shù)以及新開展的手術(shù)，必須報醫(yī)教 科、主管副院長審批。 三、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 (4)進行科普宣教。 （ 4）給予生活上必需的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 （ 4）加強基礎(chǔ)護理，定期做好口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。 （ 2）制定護理計劃。 （ 2） 、 主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分級進行系統(tǒng)查房。住院醫(yī)師對所管病 員每日至少查房二次。 （ 3）主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學、科研工作，領(lǐng)導治療組完成醫(yī)療任務(wù)。 （ 4） 、 首診醫(yī)師認為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請本科主任或二值班會診后再做決定。 （ 2） 、 首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所訴病癥與本科無關(guān)或需他科會診，應在門急診病歷上書寫初步診斷，后請有關(guān)科室會診，并向病人講明原因，指導就醫(yī)路線。 （ 2）科主任負責全科的醫(yī)療、教學、科研等工作。及時查看新入院及危重病人， 做好病情記錄，對于新入院病人，必須在 24 小時內(nèi)完成住院病歷及各項檢查，做好初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫(yī)師匯報。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （ 2）各種復雜的大手術(shù)，或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。 （ 3）癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、晚期癌癥化療 期。 護理要求 （ 1）臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上坐起。 護理要求 （ 1）每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見 及主持人小結(jié)意見 等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。對于疑難及新開展的手術(shù)，術(shù)前需邀請麻醉科、手術(shù)室及有關(guān)科室、有關(guān)人員參加，共同研究，制定手術(shù)方案，以確保安全、順利地進行手術(shù)。如需專科會診的轉(zhuǎn)病員，可到?？茩z查。也可將病歷資料 復印件 ，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。 （ 3）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，并做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準備記錄執(zhí)行時間。 （ 10）病危病人每天應有主治醫(yī)師以上人員查房。 清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不 得使用。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量。 其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科工作的查對制度。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?？煞譃?入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。對病重患者，至少2 天記錄一次病程記錄。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診 療情況進行簡要總結(jié)的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否 向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者 一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 29 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況， 31 并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員和病情和處理事項記入交班 簿，并做好交接工作，值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 35 十二 、新技術(shù)、新項目準入管理制度 各臨床、醫(yī) 技科室在擬開展新技術(shù)、新項目前，要認真編寫項目計劃書，提前向醫(yī)教 科申報，在未經(jīng)許可前，不得擅自開展。 三、 檢驗科 負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確保貯血 、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 ／病 室 、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。連續(xù)輸血不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理 鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 （四）四級手術(shù)：手術(shù)風險高，過程復雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。 （四）主任醫(yī)師 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。 (一 )常規(guī)手術(shù)審批 一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。原則上應由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。 第（ 8）種情形的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)教科審核、院領(lǐng)導審批并報登記機關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。對實際水平較差，或在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處置不當甚至造成嚴重醫(yī)療差錯或事故者，要視情節(jié)取消部分手術(shù)項目或暫停手術(shù)， 待 其改進作風，技術(shù)操作能 44 勝任的情況下再報批恢復。 計算機能力 能熟悉使用 Office 工具以及 Photoshop、 Flash 等軟件。 47 自我評價 本人性格開朗、穩(wěn)重、有活力，待人熱情、真誠。 。有較強的組織能力、實際動手能力和團體協(xié)作精神，能迅速的適應各種環(huán)境，并融入其中。 外語水平 通過英語專業(yè)四級考試，能熟練進行聽說讀寫譯。將追究科室負責人及當事人責任，對由此 而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應立即口頭上報請示。 三 級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》 。 （三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術(shù)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級如下： （一）住院醫(yī)師 低年資住院 醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師 3 年以內(nèi)。用 保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測 38 ABO 血型、 Rh (D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）； 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定； 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 必要時 ， 溶血反應發(fā)生后 57 小時測血 清膽紅素含量。準確無誤方可輸血。 五、如果因病情需要，輸血量一次超過 2021 毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單 (超過 2021 毫升以上 )》，并又科主任簽名同意后，報醫(yī)教科批準，申請單必須由檢驗科 留存?zhèn)浒浮? 項目開展后，承辦科室要根據(jù)計劃做好階段性小結(jié)，項目完成 后，進行總體效果評價（包括社會效益、經(jīng)濟效益等），上報醫(yī)教科，由醫(yī)教 科根據(jù)情況組織相關(guān)科室進行評審。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 第三十八條 本規(guī)范自 2021 年 3 月 1 日起施行。內(nèi)容