【正文】 病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十一條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。 17 治療時(shí)， 查對(duì)科別、姓名、性別、部位、條件、時(shí)間、角度、劑藥。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、 化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （二）手術(shù)室 接病員前，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥， 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 （ 12）病區(qū)對(duì)危重病人搶救告一段落后，將搶救結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)教 科。 （ 6）搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處， 清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 （ 5）院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教 科同意，確定會(huì)診 時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。 （ 4）討論中，手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)的預(yù)防、處理措施，以及術(shù)后處理要點(diǎn) （ 5）對(duì)于外賓、 科 級(jí)以上干部需手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，必須報(bào)醫(yī)教 科、主管副院長(zhǎng)審批。 三、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 (4)進(jìn)行科普宣教。 （ 4）給予生活上必需的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 （ 4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定期做好口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 （ 2）制定護(hù)理計(jì)劃。 （ 2） 、 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分級(jí)進(jìn)行系統(tǒng)查房。住院醫(yī)師對(duì)所管病 員每日至少查房二次。 （ 3）主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。 （ 4） 、 首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請(qǐng)本科主任或二值班會(huì)診后再做決定。 （ 2） 、 首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所訴病癥與本科無(wú)關(guān)或需他科會(huì)診，應(yīng)在門(mén)急診病歷上書(shū)寫(xiě)初步診斷，后請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，并向病人講明原因，指導(dǎo)就醫(yī)路線。 （ 2）科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。及時(shí)查看新入院及危重病人， 做好病情記錄，對(duì)于新入院病人，必須在 24 小時(shí)內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查，做好初步診斷和必要的治療，并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （ 2）各種復(fù)雜的大手術(shù)，或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植。 （ 3）癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、晚期癌癥化療 期。 護(hù)理要求 （ 1）臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上坐起。 護(hù)理要求 （ 1）每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn) 及主持人小結(jié)意見(jiàn) 等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。對(duì)于疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，術(shù)前需邀請(qǐng)麻醉科、手術(shù)室及有關(guān)科室、有關(guān)人員參加，共同研究，制定手術(shù)方案，以確保安全、順利地進(jìn)行手術(shù)。如需專(zhuān)科會(huì)診的轉(zhuǎn)病員，可到專(zhuān)科檢查。也可將病歷資料 復(fù)印件 ，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。 （ 3）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，并做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)備記錄執(zhí)行時(shí)間。 （ 10）病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房。 清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不 得使用。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科工作的查對(duì)制度。 第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等?？煞譃?入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。對(duì)病重患者，至少2 天記錄一次病程記錄。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診 療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)，操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否 向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者 一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 29 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。 第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況， 31 并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 第三十六條 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員和病情和處理事項(xiàng)記入交班 簿，并做好交接工作，值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 35 十二 、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 各臨床、醫(yī) 技科室在擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，要認(rèn)真編寫(xiě)項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)，提前向醫(yī)教 科申報(bào)，在未經(jīng)許可前，不得擅自開(kāi)展。 三、 檢驗(yàn)科 負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血 、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 ／病 室 、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。連續(xù)輸血不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理 鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 （四）四級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。 （四）主任醫(yī)師 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。 (一 )常規(guī)手術(shù)審批 一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。 第（ 8）種情形的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫(xiě)《手術(shù)審批申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)教科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報(bào)登記機(jī)關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。對(duì)實(shí)際水平較差，或在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處置不當(dāng)甚至造成嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)或事故者，要視情節(jié)取消部分手術(shù)項(xiàng)目或暫停手術(shù)， 待 其改進(jìn)作風(fēng)，技術(shù)操作能 44 勝任的情況下再報(bào)批恢復(fù)。 計(jì)算機(jī)能力 能熟悉使用 Office 工具以及 Photoshop、 Flash 等軟件。 47 自我評(píng)價(jià) 本人性格開(kāi)朗、穩(wěn)重、有活力，待人熱情、真誠(chéng)。 。有較強(qiáng)的組織能力、實(shí)際動(dòng)手能力和團(tuán)體協(xié)作精神，能迅速的適應(yīng)各種環(huán)境，并融入其中。 外語(yǔ)水平 通過(guò)英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)四級(jí)考試，能熟練進(jìn)行聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)譯。將追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任，對(duì)由此 而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 三 級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》 。 （三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級(jí)如下： （一）住院醫(yī)師 低年資住院 醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師 3 年以?xún)?nèi)。用 保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè) 38 ABO 血型、 Rh (D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）； 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 必要時(shí) ， 溶血反應(yīng)發(fā)生后 57 小時(shí)測(cè)血 清膽紅素含量。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 五、如果因病情需要，輸血量一次超過(guò) 2021 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單 (超過(guò) 2021 毫升以上 )》，并又科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，申請(qǐng)單必須由檢驗(yàn)科 留存?zhèn)浒浮? 項(xiàng)目開(kāi)展后，承辦科室要根據(jù)計(jì)劃做好階段性小結(jié)，項(xiàng)目完成 后，進(jìn)行總體效果評(píng)價(jià)（包括社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等），上報(bào)醫(yī)教科，由醫(yī)教 科根據(jù)情況組織相關(guān)科室進(jìn)行評(píng)審。 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。 第三十八條 本規(guī)范自 2021 年 3 月 1 日起施行。內(nèi)容