【正文】 長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時(shí)、有效地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥90%。信息數(shù)據(jù)庫中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實(shí)現(xiàn)信息共享。建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機(jī)動隊(duì)；制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點(diǎn)?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，有長期的發(fā)展規(guī)劃；重點(diǎn)?？铺厣怀觥⑿б婷黠@。院級領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財(cái)務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù)；滿意率＞90%。醫(yī)院診療科目應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè),提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。５、制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。 醫(yī)院應(yīng)制定加強(qiáng)科室服務(wù)能力建設(shè)計(jì)劃及措施方案；科室服務(wù)能力比首次評審有提高。醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷水平和專業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配，醫(yī)生本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護(hù)理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。處理醫(yī)療糾紛機(jī)構(gòu)明確、配備專職人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時(shí)處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時(shí)整改。建有LIS系統(tǒng)，檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費(fèi)用清楚，可以查詢。醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學(xué)、合理；治療飲食就餐率≥80%。核查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置文件；查工作計(jì)劃、管理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門職責(zé)。檢查制度及實(shí)施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)的使用記錄等；隨機(jī)抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊。查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會的工作職責(zé)、工作計(jì)劃、成員名冊及活動記錄。 查制度、計(jì)劃及實(shí)施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報(bào)表；對照財(cái)務(wù)決算報(bào)表，檢查執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)算情況。查看管理制度、論證報(bào)告及許可證?？剖抑魅稳尕?fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。１、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。５、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。（３）實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30）（１）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20）（1）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置和人力資源配置應(yīng)當(dāng)保證臨床工作需要，重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（４）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。（２）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。（６）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。（５）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度。（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。２、制定護(hù)士的管理規(guī)定和明確的各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)；按計(jì)劃實(shí)施在職培訓(xùn)；：1，：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確；各管理組織工作銜接有序。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點(diǎn)部門和重要崗位（如急診、ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實(shí)。醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會，有相應(yīng)的工作制度，切實(shí)履行職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度，記錄及時(shí)準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的術(shù)前討論。急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作3年以上的副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，護(hù)士長應(yīng)由從事急診臨床護(hù)理工作3年以上的主管護(hù)師以上人員擔(dān)任；急診醫(yī)生配備合理，均為本單位3年以上的臨床醫(yī)師，1/3人員為急診科固定人員；提供24小時(shí)三級醫(yī)師診療服務(wù)。建立《重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度》、《交接班制度》并認(rèn)真執(zhí)行。 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制措施和標(biāo)準(zhǔn)。能開展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項(xiàng)目。制定影像投照質(zhì)量科標(biāo)準(zhǔn)，有整改措施；普通X線甲片率、廢片率符合標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院藥事管理委員會章程明確規(guī)范，定期召開工作會議；有質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進(jìn)方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，整改措施到位；建立新藥審批制度，院內(nèi)用藥目錄的更新和調(diào)整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。有實(shí)施控制輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī)定要求；進(jìn)行儲血冰箱內(nèi)環(huán)境質(zhì)量控制； 輸血前應(yīng)進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購置符合要求；使用具備溫度外顯示和溫度超限報(bào)警兩相專用儲血裝置。（5）醫(yī)院各科室有根據(jù)科室特點(diǎn)制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認(rèn)真執(zhí)行。 實(shí)行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，有效落實(shí)垂直管理和三級護(hù)理管理負(fù)責(zé)制；各級護(hù)理管理人員有明確的崗位職責(zé)并落到實(shí)處。有護(hù)理差錯防范及處理管理制度；各護(hù)理單元有差錯事故、不良事件處理登記及改進(jìn)措施；定期對護(hù)理環(huán)節(jié)的隱患與差錯進(jìn)行討論、分析、反饋，并制定防范及改進(jìn)措施；關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)等）交接程序明確。抽查重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關(guān)部門對其監(jiān)督檢查的記錄。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目檔案中的相關(guān)內(nèi)容。查閱病歷，核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方式、輸血、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用是否準(zhǔn)確、規(guī)范?，F(xiàn)場考察急診科布局；考核急診分診護(hù)士分診能力；現(xiàn)場模擬查看“綠色通道”是否通暢。隨機(jī)抽查各類人員，現(xiàn)場提問，查制度及措施。查人員資格及對質(zhì)控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項(xiàng)目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施?，F(xiàn)場檢查保存方法及制度?，F(xiàn)場檢查培訓(xùn)計(jì)劃、措施、培訓(xùn)紀(jì)錄，隨機(jī)抽查相關(guān)工作人員對法律法規(guī)的了解情況。查驗(yàn)記錄、文件；衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有無非法采供血紀(jì)錄。（3）查閱相關(guān)制度及落實(shí)情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本、化驗(yàn)單。隨機(jī)抽查住院和出院病歷，檢查醫(yī)療文書書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。查相關(guān)規(guī)定落實(shí)情況；考核評價(jià)記錄；查護(hù)理病歷內(nèi)容，注意體現(xiàn)個體化、?？苹o(hù)理內(nèi)容。３、定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。有火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案并定期演練。 全院每年進(jìn)行2次醫(yī)療安全教育或法律法規(guī)知識培訓(xùn)，衛(wèi)技人員培訓(xùn)率達(dá)到90%；新員工崗前醫(yī)療安全培訓(xùn)100%。醫(yī)院設(shè)置雙回路供電系統(tǒng)，保證臨床供電；具備獨(dú)立應(yīng)急發(fā)電設(shè)施。查預(yù)案，查已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故分析、解決、處理方案及上報(bào)情況。隨機(jī)抽查相關(guān)工作人員對制度的掌握情況；現(xiàn)場檢查相關(guān)危險(xiǎn)品的管理。查閱相關(guān)制度及記錄。放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理制度完善，安全責(zé)任人落實(shí)到位。制定醫(yī)務(wù)人員人身安全及工作安全隱患防范處理預(yù)案，有具體實(shí)施辦法。１、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。１、建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及?？谱o(hù)理落實(shí)情況。查垂直管理和三級管理負(fù)責(zé)制落實(shí)情況；護(hù)士長負(fù)責(zé)制及病房護(hù)理管理落實(shí)情況。（6）檢查管理制度及落實(shí)情況，查相關(guān)登記記錄。查相關(guān)制度及落實(shí)情況；查預(yù)案及報(bào)告程序；抽查輸血病歷中的《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》和報(bào)批手續(xù)。查閱相關(guān)制度的落實(shí)情況，查藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格及工作紀(jì)錄；查病歷中抗菌藥物應(yīng)用情況。查閱投照質(zhì)量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場抽查照片及平時(shí)記錄；資料保存情況；CT、MR陽性率；報(bào)告書寫；檢查是否有咨詢窗口；集體讀片、復(fù)核制度及質(zhì)量缺陷整改記錄?，F(xiàn)場檢查相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目。查閱安全防護(hù)知識培訓(xùn)記錄及相關(guān)人員掌握情況；并現(xiàn)場查安全防護(hù)制度及落實(shí)情況；醫(yī)療廢物處理情況。現(xiàn)場檢查各項(xiàng)內(nèi)容；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員模擬心肺復(fù)蘇搶救?，F(xiàn)場查閱病歷。隨機(jī)抽取手術(shù)科室病歷（前５位住院病種）。實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。查閱科主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄。護(hù)理部有保證按規(guī)定書寫護(hù)理文件的措施；院、科定期對各類護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行考核評價(jià)；及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)處置和護(hù)理時(shí)間，護(hù)理病歷書寫客觀、真實(shí)，準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《遼寧省病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《遼寧省護(hù)理病歷書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等要求書寫醫(yī)療文書。（2）醫(yī)院各科室布局、設(shè)施和工作流程符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門的滿意度＞90%?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度＞90%。病理切片、蠟塊歸檔管理；實(shí)行病理資料計(jì)算機(jī)管理；有切片借閱審批制度。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，特殊專業(yè)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)并取得上崗資格；有完善的質(zhì)量管理制度與持續(xù)改進(jìn)的措施；臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控；參加省級開展的全部室間質(zhì)量評價(jià)項(xiàng)目；有防止患者樣品間及檢驗(yàn)項(xiàng)目間交叉污染和影響的措施。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科；感染科建設(shè)符合規(guī)定。搶救設(shè)備齊備完好，應(yīng)配備除顫器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管等搶救器具。24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷，48小時(shí)內(nèi)明確診療計(jì)劃；三級醫(yī)師查房記錄及時(shí)準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)注明原因。24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷，48小時(shí)內(nèi)明確診療計(jì)劃；三級醫(yī)師查房記錄及時(shí)準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度，并能具體落實(shí)。６、臨床護(hù)理工作以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務(wù)。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度，提高甲級病歷率。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25）（１）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（４）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。（3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。傳染病管理（20）（１）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。急危重癥患者搶救成功率較高。（７）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設(shè)備服務(wù)和后勤服務(wù)情況。查閱醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)報(bào)表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。實(shí)地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門急診掛號等部門。檢查制度、方案、措施及工作記錄。檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點(diǎn)?？品?wù)效率和水平。查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。查計(jì)劃及實(shí)施記錄；抽查一般科室和重點(diǎn)科室提供服務(wù)能力與首次評審時(shí)的變化。基本建設(shè)項(xiàng)目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟?；保存有完整的論證、預(yù)算及監(jiān)測資料。按制度要求設(shè)置會計(jì)科目、建立