【正文】 后方可離開病區(qū)。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 每班必須按時交接班，接班者提前 510分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)。 交接班內(nèi)容及要求： 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記 錄、留送各種標本完成情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 臨床用血管理制度 臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。 臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。親友互助獻血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。 臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度。 臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。 醫(yī)療會診管理制度 院內(nèi)會診制度 1. 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。緊急會診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。 邀請院外會診制度 各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請 單報醫(yī)務(wù)部批準。 會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)部和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準。 醫(yī)務(wù)部決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。會診費一律繳交財務(wù)部。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。 醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。 醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院 2個工作日內(nèi)將外 出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)部，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)部。 會診管理制度 我院會診管理由醫(yī)務(wù)部負責(zé)。 醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)部記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。 醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。 本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類： 探索性新技術(shù)：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 一般 性新技術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。 科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報資料： 新技術(shù)項目負責(zé)人資質(zhì)證明材料； 新技術(shù)項目組人員資質(zhì)證明材料； 國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料； 新技術(shù)開展的必要性和可行性； 新技術(shù)開展的實施方案和風(fēng)險預(yù)案； 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供 相應(yīng)的批準文件； 以及需要提供的其他相關(guān)資料。 新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù) 部應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立準入標準和應(yīng)用規(guī)范。 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的； 可能引起嚴重不良后果的； 技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。 病歷書寫與管理制度 病歷書寫 規(guī)范 1. 病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和 **省衛(wèi)生廳《 **省病歷書寫規(guī)范》（ 2020年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。 3. 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照 “年、月、日、時、分 ”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 6. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應(yīng)用 mmHg或者kPa。 8. 病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史 中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為 “初步診斷 ”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為 “入院診斷 ”。若 “入院診斷 ”與 “出院診斷 ”不一致時，其 “出院診斷 ”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明 “（術(shù)后） ”。 13. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實施。嚴禁單獨應(yīng)用電腦文檔格式和通過 拷貝其他同類病歷為模版單獨應(yīng)用打印病歷。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任或副主任、總值班正班簽字。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在 24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負責(zé)。 19. 病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。 病歷質(zhì)量控制 1. 科室質(zhì)量管理 小組負責(zé)對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士根據(jù) **省病歷書寫規(guī)范（ 2020年版）中的病歷質(zhì)量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目。 2. 醫(yī)務(wù)部、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。 3. 病案室負責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進行檢查，及時督促完善，并對各科病歷 缺陷進行登記。 5. 質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。 2. 病案管理委員會的職責(zé)： （ 1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根 據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)； （ 2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度； （ 3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求； （ 4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗； （ 5）審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項目、格式以及表格式病歷報告， 提交省病案質(zhì)量控制中心批準實施； （ 6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)； （ 7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高； （ 8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告； （ 9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質(zhì)量不斷提高； （ 4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作； （ 5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作； （ 6）配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析； （ 7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防 護措施消除危害病案安全的各種因素； （ 8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作； （ 9）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實習(xí)、進修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究； （ 10）每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。 3. 病案管理制度 門（急）診病歷管理 門 (急 )診病歷實行病員負責(zé)保管制度； 門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項； 病員住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨 同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。 病員出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應(yīng)對病歷質(zhì)量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)； 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在 7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案室質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于 30年，教學(xué) 需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存； 病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中； 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)部負責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費由申請人按規(guī)定繳納； 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習(xí)醫(yī)護人員無權(quán)單獨借閱病案，大數(shù)量（ 10份以上）借閱 病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準； 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為 2周，科研病案借閱時限為 1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理條例處理，造成病案丟失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理條例處理外，承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任； 借閱病案均應(yīng)辦理嚴格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應(yīng)認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關(guān)服務(wù)。 3. 電子病歷信息分類編碼應(yīng)符合我國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，采用國際、行業(yè)標準及部標的數(shù) 據(jù)字典及相應(yīng)的有關(guān)標準。 5. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備自動實時質(zhì)量提醒和實時質(zhì)量控制功能，對病歷書寫時限超時、關(guān)鍵欄目書寫不規(guī)范能及時提醒責(zé)任人，為質(zhì)量管理部門及時提供質(zhì)量控制信息。 7. 電子病歷系統(tǒng)必須保證每周 7天每天 24小時安全服務(wù)，并有數(shù)據(jù)備份與快速恢復(fù)功能。 手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量 ,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理 ,防范醫(yī)療事故，根據(jù)市衛(wèi)生局制定的《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作技術(shù)分級與分類管理參考規(guī)范（試行）》制定本制度。依據(jù)其技術(shù) 難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四級： 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 手術(shù)醫(yī)師分級： 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 副主任醫(yī)師：副主任醫(yī) 師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以內(nèi)。 根據(jù)三級醫(yī)師負責(zé)制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。（各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)部批準） 住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會（或請市醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會）考核認定。 外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。 手術(shù)審批權(quán)限： 常規(guī)手術(shù)：四級手術(shù)由科主任審批；三級手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批 ；一級手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手 ?躒ㄏ藜侗鵡謔保 賞ㄖ ⑹ ┬惺質(zhì)酢Ｈ羰舾叻縵帳質(zhì)躉蛟て謔質(zhì)躉蚴踔蟹 ⑾ 質(zhì)質(zhì)躒ㄏ蕹 鮒蛋嘁絞 κ質(zhì)躒ㄏ藜侗鶚保 垂娑ūǜ嬪霞兌絞 懟＝艏鼻讕壬 那榭魷攏 笆畢扔璐 χ貌 ⑼ 北 ǜ嬪霞兌絞 Α?新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準入制度執(zhí)行