醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案-閱讀頁(yè)
2025-02-11 05:18本頁(yè)面
【正文】 每月對(duì)醫(yī)院非計(jì)劃性二次手術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，每半年進(jìn)行匯總分析，流程改進(jìn)，減少非計(jì)劃性二次手術(shù)。保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 門急診病歷質(zhì)量檢測(cè) 根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部及醫(yī)院協(xié)會(huì)頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（ 2021 版）、《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》每月由醫(yī)務(wù)部、門診部、對(duì)門急診病歷進(jìn)行抽查，對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 根據(jù)衛(wèi)生部《藥品、醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告制度》，由各臨床上報(bào)藥劑科、設(shè)備科。此項(xiàng)目需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。 四、考核督查機(jī)制 每月由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、控感辦、信息科、藥劑科、總務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心等職能科室對(duì)各醫(yī)療科室進(jìn)行考評(píng)，將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全與科室績(jī)效考核掛鉤，并將每月考評(píng)結(jié)果及單月醫(yī)療質(zhì)量存在缺陷下發(fā)各科室，要求科室查找缺陷發(fā)生原因，針對(duì)問題積極整改，科室主任簽名，醫(yī)院下月督查整改落實(shí)情況。 本方案有效期為 2021 年 3 月 1 日至 2021 年 2 月 1 日。 2. 質(zhì)量指標(biāo)： . 臨床醫(yī)療： 1. 病床使用率 85— 93% （ 2021 年實(shí)際為 %） 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 40 次 /年（ 2021 年實(shí)際為 次） 3. 平均住院日 ≤ 天（ 2021 年實(shí)際 為 天） 4. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤ 3 天 5. 入出院診斷符合率 ≥ 95％ 6. 入院三日確診率 ≥ 95％ 7. 手術(shù)前后診斷符合率 ≥ 95％ 8. 臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60％ 9. 急危重癥搶救成功率≥ 80％ 10. 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥ 90％ 11. 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥ 97％ ≥ 90％，無(wú)丙級(jí)病歷 13. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ≤ 10 分鐘 14. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平 15. 單病種死亡率 、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值 16. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用 17. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ 18. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率 100％ 19. 法定傳染病報(bào)告率 100％ 20. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率 100％， 培訓(xùn)合格率≥ 90％ 18 21. 完成指令性醫(yī)療救援任務(wù) 100％。 23. 本年度內(nèi)無(wú)醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的二級(jí)以上醫(yī)療事故發(fā)生。 . 急 診： 25. 急救物品完好率 100％ 26. 急診留觀時(shí)間 ≤ 72 小時(shí) . 門 診： 27. 處方合格率 ≥ 95％ 28. 合格病歷率≥ 90％ 29. 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 ≥60％ 30. 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間 ≤ 8 分鐘 . 護(hù) 理： 1： ≥ 90% ≥ 95% ≥ 95% 品完好率 100% 100% ，控制護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)每百?gòu)埓玻?%。 、新技術(shù)≥ 2 項(xiàng)。 . 醫(yī)院感染： 40. 院感漏報(bào)率≤ 15% 41. 醫(yī)院感染率 ≤ 10％ 42. 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤ 10％ 43. 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 ≥ 96% 44. 清潔手術(shù)切口感染率 ≤ ％ 19 45. 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥ 97% . 醫(yī) 技： . 功能科： 46. 腦電、 心電圖出具報(bào)告時(shí)間≤３０分鐘 47. 超聲 檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤３０分鐘 . 病理科： 48. 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間 ≤ 30 分鐘 49. 石蠟切片診斷正確率≥ 98% 50. 冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥ 96% 51. 細(xì)胞學(xué)診斷率≥ 96% 52. 常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率≥ 90% 醫(yī)學(xué)影像科： 53. 普通Ｘ光攝片甲級(jí)率≥ 40％，廢片率≤ 3% 54. ＣＴ檢查陽(yáng)性率 ≥ 70％ 55. ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率 ≥ 70％ 56. 大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率 ≥ 70％ 57. 急診醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限≤ 30 分鐘 58. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間 ≤ 48 小時(shí) 檢驗(yàn)科： 59. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ ≤ 120） 60. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ ≤ ２） 61. 免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上 62. 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率 ≥ 80％ 63. 血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤ 30 分鐘 64. 生化、凝血、免疫 等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤ 6 小時(shí) 65. 細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤ 4 天 輸血科： 66. 開展成分輸血比例 ≥ 85％ 67. 輸血適應(yīng)癥合格率 ≥ 90％ 20 . 藥劑科： 68. 處方調(diào)配差錯(cuò)率≤ 1/100000 69. 中藥調(diào)劑稱量，飲片誤差≤177
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