【正文】 （ 3）查閱相關(guān)制度及落實情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本、化驗單。 5 5 10 5 章制度，查總結(jié)和實施方案，經(jīng)費保障情況。 （ 4）感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室 、血 液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等 重點科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認(rèn)真落實， 醫(yī)務(wù)人員100%知曉。 （ 3）完善 醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度。 （ 5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán) 格執(zhí) 行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制規(guī)章制度完善，醫(yī)務(wù)人員知曉率＞ 90%； 有年度工作計劃和具體實施 方案；人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費有保證。 （ 3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。 （ 1）查組織機(jī)構(gòu)、人員配備及工作記錄；查各項規(guī) 制定并落實醫(yī) 院感染管理的各項規(guī)章制度。 查相關(guān)制度及落實情況；查預(yù)案及報告程序；抽查輸血病歷中的《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》和報批手續(xù)。 經(jīng)治醫(yī)生掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血；經(jīng)治醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥ 85％；全血和成分血適應(yīng)癥合格率≥ 90％。 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（ 40） （１）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，具備溫度外顯示和溫度超限報警兩相專用儲血裝置。完善 輸血 反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 查考核項 目、措施；查閱相關(guān)工作記錄。 有實施控制輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī)定要求；進(jìn)行儲血冰箱內(nèi)環(huán)境質(zhì)量控制； 輸血前應(yīng)進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購置符合要求；使用 5 5 2 5 查驗記錄、文件；衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有無非法采供血紀(jì)錄。 輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專 業(yè)人員，負(fù)責(zé)臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足 24 小時發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲備血液能滿足急診臨時用血需求。 度＞ 90%。 （３）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋 制 度。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25） （１）落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān) 規(guī)定。 滿意度調(diào)查。 查閱相關(guān)制度與計劃；查閱臨床藥師參與查房、會診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。 建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥 局 及相關(guān)用藥部門加強防盜工作，避免特殊藥物失竊。 （８）患者與醫(yī)師、護(hù)理監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實行不良反應(yīng)報告制度，有專人負(fù)責(zé)不良反應(yīng)報告、監(jiān)測和整理；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測、干預(yù)，定期公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果， 做好抗生素合理使用的指 導(dǎo) 工作； 為患者提供個體化給藥方案 ；禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。臨床藥師數(shù)量合 理， 負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化 給藥 方案。 查閱相關(guān)制度的落實情況，查 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的 監(jiān)測。 向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況。 建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測委員會、有不良反應(yīng) 5 5 3 5 了解情況。 藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊 急 、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。制 定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 （２）藥學(xué)部門布局合理 ，管 理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。 現(xiàn)場調(diào)查相關(guān)人員。 5 5 5 度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；調(diào)查報告發(fā)放時間登記、檢查時間登記；報告內(nèi)容。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度＞ 90%。 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１ ）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床報告時限：常規(guī)檢查項目 ≤ 30 分鐘；大型檢查項目 48 小時發(fā)報告；特殊陽性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級醫(yī)師復(fù)核、更正報告；錯誤的診斷報告由上級醫(yī)師更正，并重新報告。 （５）環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 查閱投照質(zhì)量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場抽查照片及平時記錄；資料保存情況；CT、 MR 陽性率；報告書寫；檢查是否有咨 詢窗口；集體讀片、復(fù)核制度及質(zhì)量缺陷整改記錄。 CR、 CT、 MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時能及時處理； CT、 MRI 和大型 X光機(jī)陽性率≥ 70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計、有分析、有改進(jìn)措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據(jù)；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務(wù)；落實集體讀片制度。 （４）報告及時、準(zhǔn)確、的指標(biāo)納入對員工考核要素；每天對疑難病例會診；至少每三個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議；至少每六個月召開一次與 臨床科室的聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。 現(xiàn)場考察，查看文件、 實行科 學(xué)的 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。 現(xiàn)場隨機(jī)調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者。 科內(nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全 5 3 2 5 5 現(xiàn) 場抽查。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門滿意度＞ 90%。 冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外 )。 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１）專業(yè)設(shè)置及其設(shè) 備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。 （ 5）病理切片、蠟塊保存符合 規(guī)定。 檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會診制度；報告回報時限；抽查報告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標(biāo)本等。 現(xiàn)場檢查相關(guān)服務(wù)項目。 診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報告需兩名醫(yī)師核準(zhǔn)，其中一人為中級以上職稱；報告內(nèi)容規(guī)范；結(jié)果匯報：冰凍≤ 30分鐘；活檢≤ 4 個工作日；免疫組化≤ 7 個工作日；疑難病例需實行專家組會 6 2 5 5 5 查相關(guān)文件；查試劑三證，儲存方法；查設(shè)備校準(zhǔn)程序；查儀器設(shè)備使用、維修、運行狀況等記錄。 能開展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項目。 制定完善的檢驗項目、檢測儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對檢驗設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 （ 3）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25） （ 1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。 （ 7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 查人員資格及對質(zhì)控要求、 方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施。 實驗室應(yīng)建立檢驗報告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度； 有保護(hù)患者隱私的措施；報告 5 10 2 集中、獨立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標(biāo)本流是否合理。 開展的臨床檢驗項目滿足臨床各科室診療工作的需要；有提供 24 小時急診檢驗服務(wù)的保證措施；常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30 分鐘。 （ 6）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 （ 5）落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加 室間質(zhì)評。 查實驗室是否為相對 與流程 應(yīng)當(dāng) 安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 查閱安全防護(hù)知識培訓(xùn)記錄及相關(guān)人員掌握情況；并現(xiàn)場查安全防護(hù)制度及落實情況；醫(yī)療廢物處理情況。 實驗室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全 5 2 4 4 或傳染病房布局、流程、人員配備情況。 臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制措施和標(biāo)準(zhǔn)。要求全院職工培訓(xùn)每年不少于 2 次。 （ 3）臨床檢驗實驗室布局合規(guī)定。 （ 2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 （ ４） 定期對工作人員進(jìn)行 傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。 現(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容。 各臨床科室及重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行情況。 醫(yī)院設(shè)有專門科室負(fù)責(zé)傳染病疫情報告；法 定傳染病報告率達(dá) 100%；按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報 。 建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全 。 （ 2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定 報告 ；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。 傳染病管理（ 20） （１）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。 檢查交接班紀(jì)錄本和 班制度，嚴(yán)密觀察病情變化，堅守崗位。 現(xiàn)場檢查各項內(nèi)容；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員模擬心肺復(fù)蘇搶救。 基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時提供移動式 X 線診斷、超聲檢 查、 血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率 100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。各類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。 （ 2） 重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 4 現(xiàn)場隨機(jī)抽查急診病歷，查相關(guān)內(nèi)容。 現(xiàn)場 考察急診科布局；考核急診分診護(hù)士分診能力；現(xiàn)場模擬查看“綠色通道”是否通暢。 病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。 急診科獨立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識清楚；急診科手術(shù)、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時間≤ 10 分鐘，急診留觀時間≤ 48 小時。 （４）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 （３）急診搶救工作及時，由上 級醫(yī) 師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。