【正文】 術(shù)、收住院、會(huì)診、檢驗(yàn)、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘，急診留觀時(shí)間≤ 48 小時(shí)。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 現(xiàn)場檢查各項(xiàng)內(nèi)容；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員模擬心肺復(fù)蘇搶救。 建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全 。 （ ４） 定期對工作人員進(jìn)行 傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制措施和標(biāo)準(zhǔn)。 （ 5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加 室間質(zhì)評。 查人員資格及對質(zhì)控要求、 方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項(xiàng)目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施。 制定完善的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢測儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對檢驗(yàn)設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會(huì)診制度；報(bào)告回報(bào)時(shí)限；抽查報(bào)告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標(biāo)本等。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門滿意度＞ 90%。 （４）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、的指標(biāo)納入對員工考核要素；每天對疑難病例會(huì)診；至少每三個(gè)月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議；至少每六個(gè)月召開一次與 臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實(shí)到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１ ）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床報(bào)告時(shí)限：常規(guī)檢查項(xiàng)目 ≤ 30 分鐘；大型檢查項(xiàng)目 48 小時(shí)發(fā)報(bào)告；特殊陽性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告；錯(cuò)誤的診斷報(bào)告由上級醫(yī)師更正，并重新報(bào)告。 （２）藥學(xué)部門布局合理 ，管 理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測委員會(huì)、有不良反應(yīng) 5 5 3 5 了解情況。臨床藥師數(shù)量合 理， 負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。 滿意度調(diào)查。 輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專 業(yè)人員，負(fù)責(zé)臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足 24 小時(shí)發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲(chǔ)備血液能滿足急診臨時(shí)用血需求。 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（ 40） （１）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，具備溫度外顯示和溫度超限報(bào)警兩相專用儲(chǔ)血裝置。 （ 3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。 5 5 10 5 章制度，查總結(jié)和實(shí)施方案，經(jīng)費(fèi)保障情況。 （ 4）感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室 、血 液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等 重點(diǎn)科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認(rèn)真落實(shí)， 醫(yī)務(wù)人員100%知曉。 （ 1）查組織機(jī)構(gòu)、人員配備及工作記錄；查各項(xiàng)規(guī) 制定并落實(shí)醫(yī) 院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。完善 輸血 反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 度＞ 90%。 查閱相關(guān)制度與計(jì)劃；查閱臨床藥師參與查房、會(huì)診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化 給藥 方案。 藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊 急 、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。 現(xiàn)場調(diào)查相關(guān)人員。 （５）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)場考察，查看文件、 實(shí)行科 學(xué)的 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。 冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外 )。 現(xiàn)場檢查相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目。 （ 3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度； 有保護(hù)患者隱私的措施；報(bào)告 5 10 2 集中、獨(dú)立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標(biāo)本流是否合理。 查實(shí)驗(yàn)室是否為相對 與流程 應(yīng)當(dāng) 安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。要求全院職工培訓(xùn)每年不少于 2 次。 現(xiàn)場檢查報(bào)告登記內(nèi)容。 （ 2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定 報(bào)告 ；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時(shí)提供移動(dòng)式 X 線診斷、超聲檢 查、 血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率 100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。 4 現(xiàn)場隨機(jī)抽查急診病歷，查相關(guān)內(nèi)容。 （４）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與 管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作 3 年以5 10 5 5 現(xiàn)場查閱病歷。查病案統(tǒng)計(jì)部門提供的真實(shí)數(shù)據(jù)及運(yùn)行病歷。 （５）圍手術(shù)期管理措施到位。 按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入出院診斷符合率 ≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時(shí)分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。 5 10 10 隨機(jī)抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計(jì)劃執(zhí)行情況。 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 355） 并注意保護(hù)患者安全。 完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評價(jià)機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實(shí)施預(yù)案的技術(shù)和條件。 實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 5 10 5 查閱方案內(nèi)容及落實(shí)情況。 查閱獎(jiǎng)懲及責(zé)任追究紀(jì)錄。 院長及主管院長為各管理委員會(huì)的主要負(fù)責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專項(xiàng)行政查房。 地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥ 90%。 對大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。 4 4 4 2 3 銷會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。 嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。 按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì) 提修購基金的正確性。 實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理，如醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計(jì)算機(jī)管理機(jī)構(gòu)及專職工程師。 檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。 負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)關(guān)人員評價(jià)、聘用等管理工作，有切實(shí)可行的實(shí)施程序。 檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄 ；檢查重點(diǎn)?？品?wù)效率和水平。 加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案，醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金保證。 隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。 應(yīng)健全兩級管理責(zé)任制，有考核和獎(jiǎng)懲落實(shí)記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實(shí)現(xiàn)全方位責(zé)任管理。核查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置文件；查工作計(jì)劃、管理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門職責(zé)。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)院應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評辦法及整改措施。 遼寧省醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行） （三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價(jià)方案）目錄 （總分： 1000 分） 一 、 醫(yī) 院 管 理 （ 200分）……………………………………………………… 5頁 （一） 依法執(zhí)業(yè) （ 25 分） （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理（ 20 分） （三） 人力資源管理（ 40 分） （四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（ 20分） （五） 應(yīng)急管理（ 10 分） （六） 教育與科研管理（ 20 分） （七） 信息系統(tǒng) （ 20 分） （八） 財(cái)務(wù)管理（ 25 分） （九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（ 20 分） 二 、 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) （ 540分）…………………………………… 16 頁 （一） 建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（ 25 分） （二） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30 分） （三） 醫(yī)療技術(shù)管理（ 30 分） （四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 355分） （五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 100 分） 三 、 醫(yī) 療 安 全 （ 90分）……………………………………………………… 43頁 （一） 醫(yī)療服務(wù)安全（ 50 分） （二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（ 20 分） （三） 危險(xiǎn)物品及要害部門安全（ 20 分） 四、 醫(yī) 院 服 務(wù) （ 100分） …………………………………………………… 46頁 （一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（ 20 分） （二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（ 30 分） （三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（ 20 分） （四） 嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)（ 30 分） 五 、 醫(yī) 院 績 效（ 90） ………………………………………………………… 52 頁 （一） 社會(huì)效益（ 30 分） （二） 工作效率（ 40 分） （三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（ 20 分） 附：遼寧省三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價(jià)否決指 標(biāo)………………… 54 頁 一、醫(yī)院管理（ 200 分） 項(xiàng)目 內(nèi)容要求 考核要點(diǎn) 分 檢查方法 （一）依 法執(zhí) 業(yè) （ 25）