【正文】 分 類藥 品易引起低血糖癥狀的降糖藥品如：胰島素制劑、阿卡波糖、格列苯脲、格列齊特、格列美脲、格列吡嗪、二甲雙胍、瑞格列奈、吡格列酮、羅格列酮等；麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼注射劑及貼片、哌替啶、嗎啡注射劑及緩（控）釋片劑、可待因、曲馬多等；抗凝血藥肝素、低分子肝素（達(dá)肝素鈉、依諾肝素）、纖溶酶原活化因子、組織纖維蛋白溶酶原激活劑、替羅非班、華法林等；細(xì)胞毒化藥品環(huán)磷酰胺針、異環(huán)磷酰胺針、甲氨喋呤針（片）、氟尿嘧啶針、替加氟針、阿糖胞苷針、卡莫氟片、羥基脲片、吉西他濱針、卡培他濱片、放線菌素D針、絲裂霉素針、平陽霉素針、柔紅霉素針、表柔比星針、吡柔比星針、長春新堿針、長春瑞濱針、依托泊苷針、紫杉醇針、多西他賽針、他莫昔芬針（片）、順鉑、奧沙利鉑、亞砷酸、氟他胺片、來曲唑片、甲羥孕酮片；注射型電解質(zhì)10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、10%氯化鈉、25%硫酸鎂；血管升壓藥垂體后葉素、血管加壓素；抗痙攣、抗焦慮及安眠藥，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及具有藥物依賴性的藥品地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥、苯妥英鈉等；支氣管擴(kuò)張藥氨茶堿等；麻醉劑和神經(jīng)肌肉阻斷劑阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨、依托咪酯、利多卡因、羅哌卡因、丙泊酚、琥珀膽堿、硫噴妥鈉；心血管用藥腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、米力農(nóng)、硝酸甘油、硝普鈉、心得安、維拉帕米、地爾硫卓、去乙酰毛花苷、酚妥拉明；靜脈注射血管顯影劑復(fù)方泛影葡胺、熒光素鈉、碘化油、碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺、釓噴酸葡胺；干擾素a干擾素、β干擾素、聚乙二醇干擾素等；抗真菌藥兩性霉素及兩性霉素脂質(zhì)體。十二. 麻、精、毒藥品按特殊藥品管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十一. 各?？聘鶕?jù)需要建立本科高危藥品的使用，監(jiān)測和記錄制度。九. 新引進(jìn)的高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。七. 加強(qiáng)高危險藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，確保用藥安全有效。五. 高危藥品在使用時，嚴(yán)格執(zhí)行給藥的5R原則，核對病人姓名、床號、藥品名稱、藥物劑量及給藥途徑等5項內(nèi)容。三. 各部門應(yīng)按規(guī)定對高危險藥品加強(qiáng)保管。為確保該類藥品合理、安全、規(guī)范使用，特作如下規(guī)定：一. 高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放處，須單獨(dú)存放不得與其他藥品混合存放。高危藥品管理規(guī)定1. 目的：加強(qiáng)高危藥品管理，保該類藥品合理、安全、規(guī)范使用。職能科室應(yīng)及時做好有關(guān)服務(wù)工作。，應(yīng)認(rèn)真與患方做好溝通工作，以取得患方的充分理解。臨時藥品采購須按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理，嚴(yán)禁住院病人或家屬自行外購，以保證購入藥品質(zhì)量。如查對中對藥品的來源、質(zhì)量及完整性等有疑問，仍應(yīng)禁止使用。為進(jìn)一步加強(qiáng)外配藥品（即非按本院規(guī)定途徑購買、配置的藥品及患者自備藥品）使用管理，確保病人用藥安全，規(guī)范用藥秩序，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，特作如下規(guī)定：。2. 范圍：非按本院規(guī)定途徑購買、配置的藥品及患者自備藥品。醫(yī)務(wù)科、藥劑科對全院藥物應(yīng)用進(jìn)行合理性評價，對單個品種用量較多的抗菌藥物進(jìn)行公示，按?？茖μ幏剿幤焚M(fèi)用較高的醫(yī)師用藥情況進(jìn)行分析，從制度上進(jìn)行管理，增強(qiáng)醫(yī)生合理用藥的自覺性。（十四）建立臨床合理用藥管理的長效機(jī)制1）與當(dāng)前開展的“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)療活動年有機(jī)結(jié)合，正確認(rèn)識和處理醫(yī)藥購銷與合理用藥的關(guān)系，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)，強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的教育和管理，防止藥品濫用。由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，藥劑人員要定期檢查效期，并核對數(shù)量和檢查質(zhì)量。如需使用目錄以外的藥品，由相關(guān)科室主任填寫申請報告，經(jīng)藥劑科、醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)審批，按臨時采購用藥管理。各臨床科室要積極配合藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并納入質(zhì)控考核范圍。（九）開展藥物臨床應(yīng)用情況檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科對藥物臨床應(yīng)用情況定期組織檢查，包括各項規(guī)章制度、規(guī)范的落實情況和藥物臨床應(yīng)用合理性等，并對藥品的購進(jìn)、貯存、檢驗等進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（八）逐步建立臨床藥師制度建立健全臨床藥師工作制度及培訓(xùn)計劃，臨床藥師必須參與臨床用藥、查房、會診、病歷討論、藥物咨詢等工作，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。3）定期組織對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品管理的法律與法規(guī)，麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療，醫(yī)源性藥物依賴的防范與報告，麻醉藥品和第一類精神藥品不良反應(yīng)防治知識等內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。2）加強(qiáng)《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》管理。（七）加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品的管理1）加強(qiáng)麻醉藥品及一類精神藥品管理：藥劑科指派專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品日常管理。4）建立抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測制度。3）建全處方點評制度，積極開展處方點評工作。（六）加強(qiáng)對抗菌藥物使用的管理1）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及實施細(xì)則、《處方管理辦法》，制定抗菌藥物分級管理目錄和抗菌藥物應(yīng)用管理辦法，規(guī)范醫(yī)師按權(quán)限開處方和使用抗菌藥物。制定臨床藥物分級使用的規(guī)定，加強(qiáng)對麻醉藥品、第一類精神藥品、抗菌藥物、激素類藥品、高價位藥品等對臨床治療安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性影響較大的藥品的管理，醫(yī)師要按照規(guī)定允許的使用權(quán)限開具處方。建立健全藥品新品種準(zhǔn)入制度，醫(yī)院藥事管理委員會對要求進(jìn)入臨床使用的新品種必須進(jìn)行嚴(yán)格審查，防止同一品規(guī)藥物過多過濫；在藥物使用過程中，藥事管理委員會要加強(qiáng)對藥物臨床應(yīng)用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保將標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范落到實處。由藥事委員會制定本院基本藥物目錄、藥物分級管理目錄和基本藥物處方集，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。4. 內(nèi)容：（一）嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、國家《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》和相關(guān)法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。2. 范圍：全院醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院安全用藥管理制度 1. 目的：，追究當(dāng)事人和部門負(fù)責(zé)人的責(zé)任?！叭环胚^”原則，即：原因不查清不放過；責(zé)任人沒有受到教育不放過；沒有制訂防范措施不放過。，影響極壞的重大事故應(yīng)在1小時內(nèi)報告藥劑科主任、分管領(lǐng)導(dǎo)，24小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局和市藥品監(jiān)督管理局。嚴(yán)重差錯是指造成病患者一定的身體傷害、有一定的社會影響。4. 內(nèi)容：。2. 范圍：藥劑科。，發(fā)生差錯事故應(yīng)及時登記、匯報、討論，并認(rèn)真采取補(bǔ)救措施。，提高藥劑人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。，毒性中藥實行“三?！惫芾?，即專人、專柜、專帳，貴重中藥指定專人專柜保管。，執(zhí)行校對制、發(fā)藥離柜應(yīng)核對病人姓名、性別、住址或領(lǐng)藥單號碼，無誤后方可發(fā)給病人并按醫(yī)囑交待清楚。、清潔，藥品分類存放，格斗標(biāo)簽清晰并與實物相符。3. 責(zé)任人：藥劑科中藥人員。藥劑科（中藥）安全醫(yī)療制度1. 目的：建立藥劑科（中藥）安全醫(yī)療制度。，藥房重地非公不得入內(nèi)，不得在藥房內(nèi)會客。，加強(qiáng)藥品驗收制度，保證搶救藥品的應(yīng)急供應(yīng)。，麻醉藥品做到五專，毒性藥品做到三專，統(tǒng)計藥品日結(jié)月清，發(fā)現(xiàn)誤差及時查清。一旦發(fā)現(xiàn)潮解、變質(zhì)、過期等應(yīng)及時清除，專冊登記及報告上級按規(guī)定處理。，發(fā)藥時應(yīng)注明姓名、用法用量，并核對姓名，交代清楚，方可發(fā)給病人，住院藥房擺藥時必須進(jìn)行醫(yī)囑核對。3. 責(zé)任人：藥劑科西藥人員。藥劑科（西藥）安全醫(yī)療制度1. 目的：建立藥劑科（西藥）安全醫(yī)療制度。（四）醫(yī)務(wù)人員如有違規(guī)違法行為的，將按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，移交有關(guān)部門依法懲處。（二）藥品預(yù)警專家小組不定期地對醫(yī)院藥品使用動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度的落實執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對異常藥品提出停用建議。（二）發(fā)現(xiàn)下列情況之一的，停用該藥一年：本月使用金額最高的藥品且無正當(dāng)理由的；連續(xù)2月使用金額或數(shù)量居前三位的藥品且無正當(dāng)理由的；連續(xù)3月使用金額或數(shù)量居前五位的藥品且無正當(dāng)理由的；與上月相比使用金額或數(shù)量明顯增加，增幅達(dá)50%以上，且根據(jù)科室用量走勢、醫(yī)生用量走勢、按病種用量走勢分析無正當(dāng)理由的；（三）發(fā)現(xiàn)下列情況之一的，停止使用該藥品兩年：發(fā)放手續(xù)費(fèi)、宣傳費(fèi)、廣告費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)和臨床代銷費(fèi)、開單費(fèi)、處方費(fèi)、統(tǒng)方費(fèi)等名義的變相回扣；贈送貴重禮品、禮金、各種有價證券等行為；出資組織國內(nèi)和出國（境）旅游或高消費(fèi)娛樂活動。院紀(jì)委對不合理用藥的科室或個人進(jìn)行問責(zé)。三、超常預(yù)警根據(jù)每月藥品使用動態(tài)監(jiān)測與分析報告，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一的，醫(yī)院應(yīng)啟動預(yù)警機(jī)制：（一）近兩個月內(nèi)用量及使用金額對比上升超過30%的藥品；（二）在醫(yī)院內(nèi)個別科室異常使用的抗菌藥物、進(jìn)口藥、合資藥、新特藥和中成藥或其它藥品。其中抗菌藥物、進(jìn)口藥、合資藥、新特藥和中成藥為本院動態(tài)監(jiān)測對象。、或未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)的，扣當(dāng)事人50元。，認(rèn)定醫(yī)師定期考核不合格，停止其處方權(quán)，離崗參加培訓(xùn)。四、獎懲措施，每張扣除當(dāng)事人10元；如連續(xù)發(fā)生開具同樣不合理處方，累計加倍處罰。、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)意見，責(zé)成相關(guān)部門、科室落實質(zhì)量改進(jìn)措施。三、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)“處方點評工作表”及“醫(yī)囑點評工作表”形式書面報送醫(yī)務(wù)科和藥劑科。處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方分不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。處方點評工作小組每月按“醫(yī)院處方點評工作表”點評門急診處方。病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣方法：每月隨機(jī)均衡抽取各病區(qū)上一月出院病歷2份，抽樣率須大于1%。組 長：藥劑科主任 副組長：藥劑科室主任 成 員：藥劑人員、醫(yī)生專家?guī)斐蓡T二、處方點評的實施分為門診處方點評、病區(qū)醫(yī)囑點評、專項處方點評（針對特殊藥品或特定疾病的藥物使用）。組 長：主管副院長 副組長：醫(yī)務(wù)部、藥劑科主任 處方點評專家組為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。醫(yī)院處方點評實施方案為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章，制定我院處方點評實施方案。：，統(tǒng)計出用藥金額，分析藥品分類、用藥比重，計算每年、月的均值、方差、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、峰態(tài)系數(shù)、相關(guān)系數(shù)及其T變量，分析用藥規(guī)律。普通藥品處方電腦保存一年；二類精神藥品處方電腦保存二年；麻醉藥品、一類精神藥品電腦保存三年。：按藥劑科制訂各項相關(guān)制度及操作規(guī)程進(jìn)行。：處方用中文或英文以藍(lán)或黑墨水書寫或電腦打印，要求字跡清楚、項目齊全，藥名、劑型、劑量、單位、用法、用量書寫正確，不得涂改。：根據(jù)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，由本院統(tǒng)一印制。本院醫(yī)生凡取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并受聘本院行醫(yī)的才具有處方權(quán)；進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后有處方權(quán)；實習(xí)醫(yī)生在本院醫(yī)生指導(dǎo)下可開具處方，但其處方必須經(jīng)本院帶教醫(yī)師簽名方可生效。分別使用不同顏色區(qū)別及表示。本院處方分為普通藥品處方，特殊處方，兒科處方，急診處方四大類。藥劑科憑本院具處方權(quán)醫(yī)師開具的處方發(fā)藥，嚴(yán)禁非本院處方發(fā)藥、嚴(yán)禁無方發(fā)藥。3. 責(zé)任人：藥劑科調(diào)配人員。醫(yī)院處方管理制度1. 目的：建立醫(yī)院處方管理制度，規(guī)范醫(yī)院處方。，病歷以及藥品出入庫情況，藥品不良反應(yīng)情況，結(jié)合藥學(xué)信息，分析、評價醫(yī)院現(xiàn)有藥品。3. 責(zé)任人：藥事委員會。藥品評估制度1. 目的：建立藥品評估制度，規(guī)范藥品療效評價工作。、指導(dǎo)合理用藥的依據(jù)，不是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。對重視藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)能按規(guī)定及時上報并作出一定成績的科定和個人，醫(yī)院予以表彰，并給予一定獎勵。防疫藥品、普查普治用藥品、預(yù)防用生物制品出現(xiàn)的不良反應(yīng)群體或個體病例在2日內(nèi)、對疑為ADR造成死亡的病例24小時內(nèi)報告省、市、地方藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生局、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。 各科室一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查，按填表要求填好《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，及時報醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組；監(jiān)測重點為上市五年內(nèi)及國家列入重點監(jiān)測的藥品。4. 內(nèi)容：,實行院科二級管理。2. 范圍：全院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。、查房記錄。，派遣藥師隨同醫(yī)師一起查房。3. 責(zé)任人：臨床藥師。藥師下臨床工作制度1. 目的：建立藥師下臨床制度，積極開展臨床藥學(xué)工作?！八幤凡涣挤磻?yīng)報告表”的發(fā)放、收集、登記整理以及上報工作。、病歷分析和用藥情況調(diào)查，對醫(yī)院的藥物利用情況、用藥趨勢進(jìn)行評價，并提出指導(dǎo)性意見。3. 責(zé)任人：臨床藥學(xué)人員。臨床藥學(xué)工作制度1. 目的：建立臨床藥學(xué)工作制度，規(guī)范臨床藥學(xué)工作。，非住院病人不得使用。，應(yīng)分類存放，特殊管理藥品進(jìn)行交班，定期清點，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤罚瑧?yīng)停止使用，報損處理。，如確需少量麻醉藥品時，必須經(jīng)院長批準(zhǔn)，并按特殊管理藥品制度和使用，用后必須登記以備查考。各病區(qū)應(yīng)由護(hù)士長或指定一名責(zé)任心強(qiáng)、身體健康、品行端正、業(yè)務(wù)熟練的護(hù)士負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管藥品，工作調(diào)動時要辦理移交手續(xù)。3. 責(zé)任人：住院藥房藥學(xué)人員，各科室護(hù)士長。病區(qū)小藥柜管理制度1. 目的：建立病區(qū)小藥柜管理制度，規(guī)范病區(qū)小藥柜工作。，下班前搞好清潔衛(wèi)生，保持工作場所整齊清潔，做好安全保衛(wèi)工作。、數(shù)量，清點大容量注射劑牌，上下午分兩次交會藥房周轉(zhuǎn)使用，并及時進(jìn)行賬務(wù)處理。、驗收、發(fā)放、統(tǒng)計和盤存工作，做到帳物相符，無保管不慎引起報損和過期失效現(xiàn)象。3. 責(zé)任人：庫工作人員。大容量注射劑庫工作制度1. 目的：建立大容量注射劑庫工作制度，規(guī)范大容量注射劑庫工作。、醫(yī)保類別、既往用藥記錄以及處方重制打印工作。，收集藥品不良反應(yīng)資料，作好記錄和報告書寫，按規(guī)定向醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組匯報。，協(xié)助病人完成正當(dāng)理由的退藥退費(fèi)程序。、用途、用法、用量、不良反應(yīng)、貯存與效期、特殊人群用藥等內(nèi)容的咨詢，做到有問必答，答有依據(jù)，使用通俗易懂的語言