【導讀】照顧完整的人，Holisticperson,整體的家庭保健，Holisticfamilycare,系統(tǒng)的相互影響關系，跨學科全面綜合考慮。用三維或多維的思。維方式去觀察和解決人類問題。般1/3的服務為預防服務。■醫(yī)患伙伴關系的互動式、合作式共同參與的診療模式。oriented/based）的診療思維非常重要。的），往往無需也不可能做出病理和病因學診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的?！叭漆t(yī)學涉及的內容中，常見病多于少見病及罕。這就是家庭醫(yī)學的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各。表現(xiàn)方面的知識。發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關節(jié)痛、咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足。吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問。避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力。難對付的病人問題。要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。體檢應該根據(jù)診斷假設和病史有選擇性地進行。致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。

　　

【正文】 flags”提示腰痛病人患有進行性或危及生命的疾?。? 診斷 疾病的 “ red flags”臨床表現(xiàn) 源自腹部 、 腹膜后 、 骨盆結構的牽涉痛 排尿障礙 、 發(fā)熱 、 惡心 /嘔吐 、 胸痛 、 腹部包塊 、 局部觸痛 骨折 有外傷史 、 骨質疏松癥 、 長期使用糖皮質激素 ，年齡＞ 70歲 脊柱腫瘤 （ 多為轉移癌 ） 有癌癥史 、 無法解釋的體重減輕 、 臥床休息疼痛不緩解或一直少活動 、 年齡＞ 50歲 感染 （ 骨髓炎 、 膿腫 ） 發(fā)熱 、 新近有感染史 、 臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動減少 、 免疫抑制 、 年齡＞ 50歲 強直性脊椎炎或相關的關節(jié)炎 長時間休息而疼痛不減輕 ， 有夜間痛 、 晨僵狀態(tài) ， 活動后疼痛可減輕 ， 青年男性多 馬尾綜合征 急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū) （ 會陰部 ）麻痹；全面進行性下肢遠端肌無力 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求 八、診療工作流程 ? 1．已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉診。 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求 八、診療工作流程 ? 2．對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （ 1）讓同事和病人均知道此問題，并用 “ 紅旗 ”標 記在病歷和接班記錄上； （ 2）告知病人可能的（發(fā)展）結果； （ 3）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你 要連續(xù)觀察他的病情； （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求 八、診療工作流程 ? 2．對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （ 4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查 項目或拖延了寶貴的時間，防止病人的健康 甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床 診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良 習慣。 ? 流程圖 的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務人員使用。 （四）全科醫(yī)療的基本診療流程 八、診療工作流程 ? 流程圖（ algorithm） 在數(shù)學中的意思是運算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（ flow sheet或 flow chart）， 因為在這種流程圖中每前進一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考、“ 運算 ” 做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結束，中間是一系列過程及重要決策點，其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改） （四）全科醫(yī)療的基本診療流程 八、診療工作流程 陳述病人狀況的 基本要求 九、陳述病人狀況的基本要求 1． 病人的姓名、年齡、性別。 2． 就診日期。 3． 主訴 ；每個主訴均按下述問題分別敘述： （ 1）在身體的哪個部位？ （ 2）性質如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質等） （ 3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何？ 九、陳述病人狀況的基本要求 3． 主訴 ；每個主訴均按下述問題分別敘述： （ 4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間） /發(fā)作性的、進行性的？ （ 5）什么情況下發(fā)生 /誘因？ （ 6）哪些因素可以加劇或緩解病情？ （ 7）伴隨癥狀？ 九、陳述病人狀況的基本要求 4． 以前是否有類似的主訴，如有請回答： （ 1）當時做過哪些檢查？ （ 2）當時告知病人是什么原因？ （ 3）當時是如何治療的？ 5．對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能 會影響到主訴評價或治療的其他 疾病既往史 。 6．那些疾病是如何治療的？ 7． 家族史 。（與主訴或疾病治療有關的） 8． 社會史 。（與主訴或疾病治療有關的） 九、陳述病人狀況的基本要求 9． 病人 的： （ 1）想法；（認為自己患了何??？） （ 2）關心；（擔心什么？） （ 3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么？） 10．就診時的情況： （ 1） 急性 和 /或 慢性 疾?。? （ 2）主訴的 嚴重程度 ？ （ 3）需要何種幫助？ 九、陳述病人狀況的基本要求 11．有關的 體格檢查 結果。 12．有關的 診斷試驗 的結果。 （為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠 性、真實性、可接受性、安全性、成本等 選擇和解釋診斷試驗） 九、陳述病人狀況的基本要求 13．用一句話簡練地概括問題是什么？ 14．你認為 最可能的診斷 （最主要的假設）是什么？ 15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（ “ 備選 ” 診斷 ） 16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷？ 17．你估計病人的 預后 如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結局等）？ 九、陳述病人狀況的基本要求 18．你打算給病人進行什么 治療、處置 和咨詢？ （包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問 題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治 療方案和可接受的成本） 19．你將如何 監(jiān)控 治療？ 20．若治療方案無效果，你還有何 應急的計劃 ？ 九、陳述病人狀況的基本要求 21．為了解決上述問題你 需要進一步學習哪些核心知識 及 了解病人的哪些背景情況 ？（如，病因學方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾病？） 九、陳述病人狀況的基本要求 明確治療目標 1 ?根治性 （ 治愈 ） 療法 ?支持性療法 ?對癥治療 ?姑息治療 （ Palliative Medicine,緩和醫(yī)學 ） ?預防性治療 ?康復治療 ?等待 ?轉診 ?診斷性治療 ?臨終關懷照顧 所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。病人的體質、家庭、經(jīng)濟、文化、環(huán)境、社會和教育的背景，可用的資源，醫(yī)生的知識和技能，醫(yī)患關系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會影響治療的決策。所有病人和病患的處理中都應包括解釋和安慰病人。 十、明確治療目標 以生物 心理 社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)存問題圖示 診斷 假設 就診 原因 現(xiàn)存問題的特性 問題 對病人的影響 其看法、 擔心和期望 生物層面 心理層面 社會層面 多維診斷舉例 有一男子死于肺癌 ， 醫(yī)生認為其病因是： ?吸煙過多； ?而吸煙過多則是由于神經(jīng)質； ?神經(jīng)質的原因是夫妻不和，借煙消愁； ?夫妻不和的原因是因為三代人同住一室，夫妻常因為對老人、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵； ?三代人同住一室是因為住房擁擠。 其生物學診斷是 “ 肺癌 ” ，心理學診斷是 “ 神經(jīng)質 ” ，家庭診斷是 “ 夫妻不和 ” ，社會學診斷是 “ 住房擁擠 ” 。 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 概率推斷舉例 一位 65歲女病人前來就診： ?病人說 ：咳嗽很厲害 ! ?醫(yī)生想 ：感冒的可能 =80%，慢性支氣管炎 =15%，肺癌 =5%。 ?病人說 ：咳嗽時有痰，且有時帶血絲； 15歲起吸煙， 2包 /天。 ?醫(yī)生想 ：感冒 =20%，慢性支氣管炎 =70%，肺癌 =10%。 ?病人說 ： 3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了 30斤。 ?醫(yī)生想 ：感冒的可能 =1%，慢性支氣管炎 =19%，肺癌 =80%。 確定診斷 檢驗 1（ +） 經(jīng)驗 逐一排除 演 檢驗 2（ +） 多個 假設 檢驗 3（ ） 類比 繹 檢驗 4（ +） 歸 檢驗 5（ ） 納 評價：確認，或否定，或修改 病史、流行病學、癥狀、體征 假設演繹方法在臨床上的應用圖示