【正文】 ? 家庭健康檔案 ? 社區(qū)健康檔案 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 ?病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對 80%的問題做出診斷。 這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路 。 在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中 ， 大部分健康問題尚處于早期未分化階段 （ undifferentiated stage） ， 絕大多數(shù)病人都是以 癥狀 （ 問題 ） 而不是以疾病就診 ， 并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起 （ 或一過性的 ） ， 往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷 ，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的 。 ■ 醫(yī)患伙伴關(guān)系的 互動(dòng)式 、 合作式共同參與 的診療模式 。 用 三維 或 多維 的思維方式去觀察和解決人類問題 。全科醫(yī)療的 臨床診療思維 首都醫(yī)科大學(xué) XXX 以病人為中心（ patient centered）的系統(tǒng)思維 以問題為導(dǎo)向（ problem oriented） 以證據(jù)為基礎(chǔ)（ evidence based）的臨床思維 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征 以病人為中心的 系統(tǒng)思維 模式 ■ 全科醫(yī)學(xué)的方法論： 系統(tǒng)性思維 生態(tài) 健康問題 社會(huì) 社區(qū) 生活問題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個(gè)人 心身疾患 軀體 疾病 分析性還原性思維 系統(tǒng) 被感覺到、被檢查出來 器官 組織 細(xì)胞 分子 病理變化 病理反應(yīng) 發(fā)展 靜止 病理過程 全人照顧（ whole person Care)的四項(xiàng)基本要求 系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求 ? 照顧完整的人， Holistic person, ? 整體的家庭保健， Holistic family care, ? 連續(xù)性服務(wù)， continuity of care, ? 多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)， multidisciplinary care 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求 在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官 系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮。 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 體現(xiàn)生物 心理 社會(huì) 環(huán)境多維服務(wù) By biopsychosocial model ■ 實(shí)施現(xiàn)代 生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué) 模式 ， 問診和診療過程中要全面考慮 ， 在癥狀的背后揭示出潛在的 心理 、 社會(huì) 、文化問題 ， 要聯(lián)系家庭 、 社區(qū)診斷 。 ■ 以預(yù)防為導(dǎo)向的臨床思維方式 ， 是 防治結(jié)合 的服務(wù) ， 一般 1/3的服務(wù)為預(yù)防服務(wù) （ 臨床預(yù)防 、 人群預(yù)防 ） 。 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 以 病 人 為 中 心 ， 問 題 為 導(dǎo) 向 （ problem oriented/based） 的診療思維非常重要 。 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 ?“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中 ， 常見病多于少見病及罕見病；健康問題多于疾?。谎芯空w重于研究細(xì)胞 ” 。 ?因此 ， 為了能夠做出敏感的診斷 ， 我們必須掌握各種疾病的誘因 、 流行病學(xué) 、 自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識 。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。細(xì)致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。 ?3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常 25個(gè)）。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 臨床推理 診治思維方法 ?流程圖算法推理（ algorithmic clinical reasoning）， 利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各 個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策 ?窮極推理法 (exhaustive reasoning) ?模型識別 (heuristic reasoning, or pattern recognition ) ?假設(shè) 演繹推斷 (hypotheticodeductive reasoning) （一）臨床推理基本方法 四、臨床推理、診治思維方法 確定診斷 檢驗(yàn) 1（ +） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演 檢驗(yàn) 2（ +） 多個(gè)假設(shè) 檢驗(yàn) 3（ ） 類比 繹 檢驗(yàn) 4（ +） 歸 檢驗(yàn) 5（ ） 納 評價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改 病史、流行病學(xué)、癥狀、體征 假設(shè)演繹方法 (hypotheticodeductive reasoning) 在臨床上的應(yīng)用圖示 ? 從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對 疼痛十步分析法 （誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 （二）三種基本的診斷思維方法： 四、臨床推理、診治思維方法 33 病人臨床表現(xiàn) 評價(jià) / 診斷性檢查 是急重病人嗎？ 開始治療 需要進(jìn)一步檢查嗎？ 進(jìn)一步處理 再 評 價(jià) 恢復(fù)了嗎？ 已 康 復(fù) 否 否 是 是 轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生 是 否 34 ? ? ? ? ? ? ? 咳鐵銹色痰 （ 定性病菌 ） 右下胸病 ? 咳嗽 （ 定位為呼吸系統(tǒng)病 ） ? 發(fā)熱 （ 首先考慮定性為炎癥性 ） 結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖 35 無 浮腫 、 血壓高 無 尿頻 、尿急、尿痛 未見 結(jié)石、 無 絞痛 血尿 T b 史陰性 、結(jié)核菌陰性 多囊腎 無服 止痛片 病 史 惡液質(zhì)（ — ） 雙側(cè)腎腫大 菱形診斷法舉例示意圖 菱形診斷法舉例示意圖 ? 從疾病入手的診斷思維方法： 程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨