【正文】 ?病人說(shuō) ：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲； 15歲起吸煙， 2包 /天。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？） 10．就診時(shí)的情況： （ 1） 急性 和 /或 慢性 疾?。? （ 2）主訴的 嚴(yán)重程度 ？ （ 3）需要何種幫助？ 九、陳述病人狀況的基本要求 11．有關(guān)的 體格檢查 結(jié)果。 （四）全科醫(yī)療的基本診療流程 八、診療工作流程 ? 流程圖（ algorithm） 在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（ flow sheet或 flow chart）， 因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“ 運(yùn)算 ” 做出判斷，而不是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。 ? 人們對(duì)事物的認(rèn)識(shí)總是一個(gè)從個(gè)別到一般 ， 又從一般到個(gè)別 ， 如此循環(huán)往復(fù)不斷深化的過(guò)程 。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ? 為避免誤診 ， 漏診 ， 按照唯物辯證法的要求 ， 一定要力求： （二）邏輯推理 ? 基本定律：同一律 、 矛盾律 、 排中律 ? 一般邏輯方法的應(yīng)用： 演繹 ， 從一般到個(gè)別的推理 歸納 ， 從個(gè)別到一般的推理 ? 穆勒 （ Mill） 準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系： 七、臨床辯證思維與邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律 （ 1） 按照 同一律 的要求 ， 在同一思維過(guò)程中 ， 必須在同一意義上使用概念和判斷 ， 不能在推理的過(guò)程中偷換或混淆概念和判斷 。 心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表 心血管疾病的某些癥狀 、 實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表 診斷試驗(yàn) 結(jié)果 似然比 LR＋ 似然比 LR－ 典型心絞痛癥狀 陽(yáng)性 （ 男 ） 115 陽(yáng)性 （ 女 ） 120 不典型心絞痛癥狀 陽(yáng)性 （ 男 ） 14 陽(yáng)性 （ 女 ） 15 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ST段降低㎜： ≥ 39 ＜ 2～ 11 ～ 1～ ～ ＜ 血清學(xué)檢查 肌紅蛋白 （ Mb 17 CKMB同功酶 CK(肌酸激酶 ) 五、流行病學(xué)判斷方法 （三）預(yù)測(cè)值 predictive value ?是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的指標(biāo) 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 （ positive predictive value）指試驗(yàn)真陽(yáng)性人數(shù)占試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的百分比 ， 即試驗(yàn)陽(yáng)性者中實(shí)際有病者的比例 ， 表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者患病的可能性或概率 。 五、流行病學(xué)判斷方法 ３．假陰性率 假陰性率 = C A + C 100﹪ 假陽(yáng)性率（ false positive rate） 又稱 誤診率 。 五、流行病學(xué)判斷方法 金標(biāo)準(zhǔn) 病例 非病例 合計(jì) 篩檢試驗(yàn) 真陽(yáng)性 A 假陽(yáng)性 B A+B 陽(yáng)性或異 常 陰性或正常 假陰性 C 真陰性 D C+D 合 計(jì) A+C B+D N （二）診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià) 真陽(yáng)性 (A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù) 真陰性 (D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù) 假陽(yáng)性 (B)是指無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù) 假陽(yáng)性 (C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)， 靈敏度（ sensitivity） 又稱敏感度，是指 按 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 臨床推理 診治思維方法 ?流程圖算法推理（ algorithmic clinical reasoning）， 利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各 個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策 ?窮極推理法 (exhaustive reasoning) ?模型識(shí)別 (heuristic reasoning, or pattern recognition ) ?假設(shè) 演繹推斷 (hypotheticodeductive reasoning) （一）臨床推理基本方法 四、臨床推理、診治思維方法 確定診斷 檢驗(yàn) 1（ +） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演 檢驗(yàn) 2（ +） 多個(gè)假設(shè) 檢驗(yàn) 3（ ） 類比 繹 檢驗(yàn) 4（ +） 歸 檢驗(yàn) 5（ ） 納 評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改 病史、流行病學(xué)、癥狀、體征 假設(shè)演繹方法 (hypotheticodeductive reasoning) 在臨床上的應(yīng)用圖示 ? 從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì) 疼痛十步分析法 （誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 （二）三種基本的診斷思維方法： 四、臨床推理、診治思維方法 33 病人臨床表現(xiàn) 評(píng)價(jià) / 診斷性檢查 是急重病人嗎？ 開(kāi)始治療 需要進(jìn)一步檢查嗎？ 進(jìn)一步處理 再 評(píng) 價(jià) 恢復(fù)了嗎？ 已 康 復(fù) 否 否 是 是 轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生 是 否 34 ? ? ? ? ? ? ? 咳鐵銹色痰 （ 定性病菌 ） 右下胸病 ? 咳嗽 （ 定位為呼吸系統(tǒng)病 ） ? 發(fā)熱 （ 首先考慮定性為炎癥性 ） 結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖 35 無(wú) 浮腫 、 血壓高 無(wú) 尿頻 、尿急、尿痛 未見(jiàn) 結(jié)石、 無(wú) 絞痛 血尿 T b 史陰性 、結(jié)核菌陰性 多囊腎 無(wú)服 止痛片 病 史 惡液質(zhì)（ — ） 雙側(cè)腎腫大 菱形診斷法舉例示意圖 菱形診斷法舉例示意圖 ? 從疾病入手的診斷思維方法： 程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。?、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法 ? 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法 （二）三種基本的診斷思維方法： 四、臨床推理、診治思維方法 ?治療方案的擴(kuò)展階段 → 不適合方案的排除階段 → 最佳治療方案的認(rèn)定階段 四、臨床推理、診治思維方法 診斷思維程序 治療思維程序 ? 診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法） → 排除階段（除外診斷法） → 認(rèn)定階段（歸縮診斷法） 流行病學(xué)判斷方法 ? 當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。 三、全科醫(yī)療中