【正文】 所有病人和病患的處理中都應(yīng)包括解釋和安慰病人。 （二）診斷鑒別分類和危險問題標(biāo)識法 八、診療工作流程 “ red flags”法舉例，如： “ red flags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病： 診斷 “ red flags” 重癥憂郁癥 出現(xiàn)自殺念頭 ， 社會活動減少 、退縮 戒斷綜合征 有長期酒精 、 煙草或精神藥物濫用史 ， 最近突然停用 危及生命的感染 體溫＞ ℃ 、 腦膜炎 、 休克 嚴(yán)重心衰 端坐呼吸 、 心臟擴(kuò)大 、 心臟雜音 控制不良的糖尿病 煩渴 、 多尿 “ red flags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。? 診斷 疾病的 “ red flags”臨床表現(xiàn) 源自腹部 、 腹膜后 、 骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛 排尿障礙 、 發(fā)熱 、 惡心 /嘔吐 、 胸痛 、 腹部包塊 、 局部觸痛 骨折 有外傷史 、 骨質(zhì)疏松癥 、 長期使用糖皮質(zhì)激素 ，年齡＞ 70歲 脊柱腫瘤 （ 多為轉(zhuǎn)移癌 ） 有癌癥史 、 無法解釋的體重減輕 、 臥床休息疼痛不緩解或一直少活動 、 年齡＞ 50歲 感染 （ 骨髓炎 、 膿腫 ） 發(fā)熱 、 新近有感染史 、 臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動減少 、 免疫抑制 、 年齡＞ 50歲 強直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 長時間休息而疼痛不減輕 ， 有夜間痛 、 晨僵狀態(tài) ， 活動后疼痛可減輕 ， 青年男性多 馬尾綜合征 急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū) （ 會陰部 ）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無力 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 1．已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診。 診 斷 分 類 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?1. 循環(huán)、血管疾?。? vascular disease） ?2. 炎癥（ inflammatory disease ） ?3. 新生物、腫瘤（ neoplasm） ?4. 退行性變（ degenerative / deficiency） ?5. 中毒（ intoxication ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?6. 先天性疾?。?congenital disease ） ?7. 自身免疫病（ autoimmune disease ） ?8. 創(chuàng)傷（ trauma） ?9. 內(nèi)分泌、代謝性疾?。?endocrine disease ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) 臨床辯證思維與 邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?1. 有病與無病 ?2. 器質(zhì)性與功能性 ?3. 疾病的一元與多元 ， 病因是單個 ， 還是多個 ？ ?4. 常見與少見 ?5. 全身與局部 （一）臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?6. 個性與共性 ， 典型與非典型 “ 同病異癥 ， 同癥異病 ” ?7. 良性與惡性 ?8. 診斷問號與句號 ?9. 動與靜 ?10. 診斷與治療 ， 觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷 。 D B+D 100﹪ 五、流行病學(xué)判斷方法 ２．特異度 特異度 = ? 高靈敏度的診斷試驗適用于： 五、流行病學(xué)判斷方法 ① 疾病嚴(yán)重但又是可治療的； ② 排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大 五、流行病學(xué)判斷方法 ? 高特異度診斷試驗適用于： ① 假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實施化療； ② 肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結(jié)果臨床價值最大。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 ?“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中 ， 常見病多于少見病及罕見病；健康問題多于疾??；研究整體重于研究細(xì)胞 ” 。 這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路 。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。 假陰性率（ false negative rate） 又稱 漏診率 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗僅僅檢出了Ａ個病人，而Ｃ個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將Ｃ這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。 （一）臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?實事求是的原則 ?“ 一元論 ” 原則 ?發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則 ?先考慮器質(zhì)性疾病 ， 后考慮功能性疾病的原則 ?首先考慮可治性疾病的原則 ?簡化思維程序的原則 辯證處理臨床診斷的基本原則 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?首先考慮可治性疾病的原則：在沒有完全確診為不可治疾病以前 ， 先考慮可治性疾病 ， 這樣可最大程度地減少發(fā)生貽誤治療的可能 。 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 2．對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （ 1）讓同事和病人均知道此問題，并用 “ 紅旗 ”標(biāo) 記在病歷和接班記錄上； （ 2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果； （ 3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你 要連續(xù)觀察他的病情； （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 2．對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （ 4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查 項目或拖延了寶貴的時間，防止病人的健康 甚至生命受到損害和威脅。 十、明確治療目標(biāo) 以生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示 診斷 假設(shè) 就診 原因 現(xiàn)存問題的特性 問題 對病人的影響 其看法、 擔(dān)心和期望 生物層面 心理層面 社會層面 多維診斷舉例 有一男子死于肺癌 ， 醫(yī)生認(rèn)為其病因是： ?吸煙過多； ?而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì)； ?神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁； ?夫妻不和的原因是因為三代人同住一室，夫妻常因為對老人、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵； ?三代人同住一室是因為住房擁擠。病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境、社會和教育的背景，可用的資源，醫(yī)生的知識和技能，醫(yī)患關(guān)系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會影響治療的決策。 （一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題 （二）診斷鑒別分類和危險問題標(biāo)識法 ?1．診斷鑒別分類（ diagnostic triage）特別要判斷是危、急、重病人嗎（ high risk）？ 八、診療工作流程 癥狀類型及其相關(guān)癥狀 例如咳嗽、乏力或失眠 功能性 問題 器質(zhì)性問題 急性 慢性 家庭或生活事件 具體的精神病癥 急性 慢性 最可能的 /嚴(yán)重的 / 易漏診誤診的疾病 最可能的 /嚴(yán)重的 / 易漏診誤診的疾病 危險癥狀 / 病情是否緊急？ First things first ?2．危險問題標(biāo)識法（ redflag approach），是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險問題的一種很有效的成本 效果好的方法。 五、流行病學(xué)判斷方法 １．預(yù)測值的計算及意義 （１）用四格表資料進(jìn)行計算，公式表示為 陰性預(yù)測值 % 100 ⅹ + = D C D 陽性預(yù)測值 % 100 + = B A A ⅹ 五、流行病學(xué)判斷方法 （１－患病率）（１－特異度）患病率＋靈敏度患病率靈敏度陽性預(yù)測值＝??患病率（１－靈敏度）＋患病率特異度患病率特異度陰性預(yù)測值