【正文】 所有病人和病患的處理中都應(yīng)包括解釋和安慰病人。 （二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法 八、診療工作流程 “ red flags”法舉例，如： “ red flags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病： 診斷 “ red flags” 重癥憂郁癥 出現(xiàn)自殺念頭 ， 社會(huì)活動(dòng)減少 、退縮 戒斷綜合征 有長期酒精 、 煙草或精神藥物濫用史 ， 最近突然停用 危及生命的感染 體溫＞ ℃ 、 腦膜炎 、 休克 嚴(yán)重心衰 端坐呼吸 、 心臟擴(kuò)大 、 心臟雜音 控制不良的糖尿病 煩渴 、 多尿 “ red flags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。? 診斷 疾病的 “ red flags”臨床表現(xiàn) 源自腹部 、 腹膜后 、 骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛 排尿障礙 、 發(fā)熱 、 惡心 /嘔吐 、 胸痛 、 腹部包塊 、 局部觸痛 骨折 有外傷史 、 骨質(zhì)疏松癥 、 長期使用糖皮質(zhì)激素 ，年齡＞ 70歲 脊柱腫瘤 （ 多為轉(zhuǎn)移癌 ） 有癌癥史 、 無法解釋的體重減輕 、 臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng) 、 年齡＞ 50歲 感染 （ 骨髓炎 、 膿腫 ） 發(fā)熱 、 新近有感染史 、 臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少 、 免疫抑制 、 年齡＞ 50歲 強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 長時(shí)間休息而疼痛不減輕 ， 有夜間痛 、 晨僵狀態(tài) ， 活動(dòng)后疼痛可減輕 ， 青年男性多 馬尾綜合征 急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū) （ 會(huì)陰部 ）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無力 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 1．已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。 診 斷 分 類 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?1. 循環(huán)、血管疾?。? vascular disease） ?2. 炎癥（ inflammatory disease ） ?3. 新生物、腫瘤（ neoplasm） ?4. 退行性變（ degenerative / deficiency） ?5. 中毒（ intoxication ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?6. 先天性疾?。?congenital disease ） ?7. 自身免疫?。?autoimmune disease ） ?8. 創(chuàng)傷（ trauma） ?9. 內(nèi)分泌、代謝性疾病（ endocrine disease ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) 臨床辯證思維與 邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?1. 有病與無病 ?2. 器質(zhì)性與功能性 ?3. 疾病的一元與多元 ， 病因是單個(gè) ， 還是多個(gè) ？ ?4. 常見與少見 ?5. 全身與局部 （一）臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?6. 個(gè)性與共性 ， 典型與非典型 “ 同病異癥 ， 同癥異病 ” ?7. 良性與惡性 ?8. 診斷問號(hào)與句號(hào) ?9. 動(dòng)與靜 ?10. 診斷與治療 ， 觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷 。 D B+D 100﹪ 五、流行病學(xué)判斷方法 ２．特異度 特異度 = ? 高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于： 五、流行病學(xué)判斷方法 ① 疾病嚴(yán)重但又是可治療的； ② 排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨床價(jià)值最大 五、流行病學(xué)判斷方法 ? 高特異度診斷試驗(yàn)適用于： ① 假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療； ② 肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽性結(jié)果臨床價(jià)值最大。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 ?“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中 ， 常見病多于少見病及罕見?。唤】祮栴}多于疾??；研究整體重于研究細(xì)胞 ” 。 這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路 。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。 假陰性率（ false negative rate） 又稱 漏診率 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。 （一）臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?實(shí)事求是的原則 ?“ 一元論 ” 原則 ?發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則 ?先考慮器質(zhì)性疾病 ， 后考慮功能性疾病的原則 ?首先考慮可治性疾病的原則 ?簡(jiǎn)化思維程序的原則 辯證處理臨床診斷的基本原則 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?首先考慮可治性疾病的原則：在沒有完全確診為不可治疾病以前 ， 先考慮可治性疾病 ， 這樣可最大程度地減少發(fā)生貽誤治療的可能 。 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 2．對(duì)于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （ 1）讓同事和病人均知道此問題，并用 “ 紅旗 ”標(biāo) 記在病歷和接班記錄上； （ 2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果； （ 3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你 要連續(xù)觀察他的病情； （三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 2．對(duì)于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （ 4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查 項(xiàng)目或拖延了寶貴的時(shí)間，防止病人的健康 甚至生命受到損害和威脅。 十、明確治療目標(biāo) 以生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示 診斷 假設(shè) 就診 原因 現(xiàn)存問題的特性 問題 對(duì)病人的影響 其看法、 擔(dān)心和期望 生物層面 心理層面 社會(huì)層面 多維診斷舉例 有一男子死于肺癌 ， 醫(yī)生認(rèn)為其病因是： ?吸煙過多； ?而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì)； ?神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁； ?夫妻不和的原因是因?yàn)槿送∫皇?，夫妻常因?yàn)閷?duì)老人、孩子的態(tài)度不同而引起爭(zhēng)吵； ?三代人同住一室是因?yàn)樽》繐頂D。病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境、社會(huì)和教育的背景，可用的資源，醫(yī)生的知識(shí)和技能，醫(yī)患關(guān)系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會(huì)影響治療的決策。 （一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題 （二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法 ?1．診斷鑒別分類（ diagnostic triage）特別要判斷是危、急、重病人嗎（ high risk）？ 八、診療工作流程 癥狀類型及其相關(guān)癥狀 例如咳嗽、乏力或失眠 功能性 問題 器質(zhì)性問題 急性 慢性 家庭或生活事件 具體的精神病癥 急性 慢性 最可能的 /嚴(yán)重的 / 易漏診誤診的疾病 最可能的 /嚴(yán)重的 / 易漏診誤診的疾病 危險(xiǎn)癥狀 / 病情是否緊急？ First things first ?2．危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（ redflag approach），是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險(xiǎn)問題的一種很有效的成本 效果好的方法。 五、流行病學(xué)判斷方法 １．預(yù)測(cè)值的計(jì)算及意義 （１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為 陰性預(yù)測(cè)值 % 100 ⅹ + = D C D 陽性預(yù)測(cè)值 % 100 + = B A A ⅹ 五、流行病學(xué)判斷方法 （１－患病率）（１－特異度）患病率＋靈敏度患病率靈敏度陽性預(yù)測(cè)值＝??患病率（１－靈敏度）＋患病率特異度患病率特異度陰性預(yù)測(cè)值