【正文】 焦慮 、 失眠 、 異物 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 常見癥狀（ 2） 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 ?咽痛 、 閉經(jīng) 、 痛經(jīng) 、 貧血 、 乳房腫塊 、 足痛 、 脫發(fā) 、 手痛 、 燙燒傷 、 凍瘡 、 髖部疼痛 、 膝部疼痛 、 腿部疼痛 、 淋巴結(jié)腫大 、心悸 、 氣短 、 性功能障礙 、 尿頻 、 尿急 、尿痛 、 癡呆 、 皮膚損傷 、 食欲不振和亢進(jìn) 、消化不良 、 燒心 ?牙痛 、 牙齦出血 、 口臭 、 口瘡 ?吸煙問題 、 酗酒問題 、 毒品問題 、 性亂問題 、各種家庭暴力 （ 虐待兒童 、 婦女 、 老人 … ） ?文化低與健康知識貧乏的問題 、 營養(yǎng)不良問題 、 記憶力減退問題 ?避孕問題 、 青少年懷孕問題 、 兒童早期智力開發(fā)問題 、 計劃免疫 常見問題 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 常見問題 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 ? 難對付的病人問題 ? 各種預(yù)防保健問題 ? 各種健康教育問題 ? 經(jīng)濟(jì) 、 社會 、 家庭的其他問題 ? 宗教問題 表 漢城國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共 8484件病例） 疾病 累計百分率（ %） 1 胃 /十二指腸功能紊亂 2 體格檢查 3 單純性高血壓 4 傳染性疾病 /寄生蟲病 5 腹部疼痛 6 肺結(jié)核 7 肝硬化和其他肝部疾病 8 急性上呼吸道感染 9 預(yù)防性免疫接種 10 不適、疲勞、勞累 11 咳嗽 12 照料病情重的病人 13 傳染性肝炎 14 腸功能紊亂 15 癥狀、體征不明確的疾病 16 累及靶器官的高血壓病 17 腰背疼 18 頭疼 19 血壓升高問題 20 糖尿病 社區(qū)常見健康問題的臨床特點 （ 一 ） 大部分健康問題尚處于早期未分化階段 （ undifferentiated stage） （ 二 ） 常伴隨大量的心理 、 社會問題 （ 三 ） 急性問題 、 一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高 （ 四 )慢性疾患多 ， 出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長 ， 對健康影響大 ， 主要慢性病發(fā)病率居高不下 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 社區(qū)常見健康問題的臨床特點 （ 五 ） 社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣 （ 六 ） 健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 （ 七 ） 健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復(fù)雜的 （ 八 ） 社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 （ 九 ） 處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（ 2020年） 1000 人 800人自述有癥狀 327人會考慮求醫(yī) 217人去醫(yī)生診所 ， 其中113人去基層醫(yī)療診所 65人找補充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病 21人會去醫(yī)院門診就醫(yī) 14人會得到居家醫(yī)療照顧 13人就診于急診部 8人住院治療 不到 1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院 以問題為導(dǎo)向的記錄方式（ POMR） ? POMR(problemoriented medical record) ? SOAP記錄形式 (subjective data, objective data, assessment, plan) ? ICPC(international classification of primary care)基層醫(yī)療國際分類 ? 個人健康檔案（ individual health record） ? 家庭健康檔案 ? 社區(qū)健康檔案 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 ?病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對 80%的問題做出診斷。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的 最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴(yán)重的疾病。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕； ?在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題 合并癥的發(fā)生。 ?、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時，才需進(jìn)一步的化驗。 ?，可以對診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。 ? 病人說：咳嗽時有痰 ,且有時帶血絲 。 ? 醫(yī)生想：感冒的可能 =1%，慢性支氣管炎 =19%，肺癌 =80%。 Ｄ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， Ｂ＋Ｄ為 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為 真陰性率 （ true negative rate）， 它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。 假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。 假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。 ?陽性似然比越大篩檢試驗的真實性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗才可能具有臨床價值，陰性似然比越小篩檢試驗的真實性越好。 五、流行病學(xué)判斷方法 １．預(yù)測值的計算及意義 （１）用四格表資料進(jìn)行計算，公式表示為 陰性預(yù)測值 % 100 ⅹ + = D C D 陽性預(yù)測值 % 100 + = B A A ⅹ 五、流行病學(xué)判斷方法 （１－患病率）（１－特異度）患病率＋靈敏度患病率靈敏度陽性預(yù)測值＝??患病率（１－靈敏度）＋患病率特異度患病率特異度陰性預(yù)測值＝?????)1()1(（２）通過患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計算預(yù)測值 Bayes定理，用公式表示為： 五、流行病學(xué)判斷方法 鑒別診斷 (differential diagnosis) ? 病因?qū)W診斷 ? 病理解剖學(xué)診斷 ? 病理生理學(xué)診斷 ? 家庭診斷 ? 綜合診斷 ? 臨時診