【正文】 18 頭疼 19 血壓升高問題 20 糖尿病 社區(qū)常見健康問題的臨床特點 （ 一 ） 大部分健康問題尚處于早期未分化階段 （ undifferentiated stage） （ 二 ） 常伴隨大量的心理 、 社會問題 （ 三 ） 急性問題 、 一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高 （ 四 )慢性疾患多 ， 出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長 ， 對健康影響大 ， 主要慢性病發(fā)病率居高不下 二、以問題為導向的診療思維模式 社區(qū)常見健康問題的臨床特點 （ 五 ） 社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣 （ 六 ） 健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 （ 七 ） 健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復雜的 （ 八 ） 社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 （ 九 ） 處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生 二、以問題為導向的診療思維模式 圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據（ 2020年） 1000 人 800人自述有癥狀 327人會考慮求醫(yī) 217人去醫(yī)生診所 ， 其中113人去基層醫(yī)療診所 65人找補充醫(yī)療或替代醫(yī)學提供者看病 21人會去醫(yī)院門診就醫(yī) 14人會得到居家醫(yī)療照顧 13人就診于急診部 8人住院治療 不到 1人到學術醫(yī)療中心住院 以問題為導向的記錄方式（ POMR） ? POMR(problemoriented medical record) ? SOAP記錄形式 (subjective data, objective data, assessment, plan) ? ICPC(international classification of primary care)基層醫(yī)療國際分類 ? 個人健康檔案（ individual health record） ? 家庭健康檔案 ? 社區(qū)健康檔案 二、以問題為導向的診療思維模式 全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 ?病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關重要，可據之對 80%的問題做出診斷。 用 三維 或 多維 的思維方式去觀察和解決人類問題 。 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 以問題為導向的診療思維模式 以 病 人 為 中 心 ， 問 題 為 導 向 （ problem oriented/based） 的診療思維非常重要 。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?解，進一步收集病史，進行適當?shù)纳眢w檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。（概率是指一個特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機率） （一）概率方法在臨床診療中的應用 五、流行病學判斷方法 概率推斷舉例 例：一位 65歲女病人前來就診： ? 病人說：咳嗽很厲害 ! ? 醫(yī)生想：感冒的可能 =80%，慢性支氣管炎 =15%，肺癌 =5%。 特異度（ specificity） 是指按 “ 金標準 ” 確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。 五、流行病學判斷方法 ４．假陽性率 假陽性率是指按 “ 金標準 ” 確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。陰性預測值是指試驗真陰性人數(shù)占試驗陰性人數(shù)的百分比 ， 即試驗陰性者中實際無病者的比例 ， 表示篩檢試驗結果陰性者未患病的可能性或概率 。 選擇診斷 、 治療方法 、 藥物和臨床指南時 ， 首先必須弄清其在什么條件下適用于什么范圍的哪類病人 。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?求同法 ?差異法 ?同異并用法 ?共變法 ?剩余法 七、臨床辯證思維與邏輯思維 3. 穆勒（ Mill） 準則判斷因果聯(lián)系 77 ? 求同法： 差異法： ? 因素 研究對象 因素 研究對象 A、 B、 C a A、 B、 C a A、 B、 D a B、 C a不出現(xiàn) F、 G a不出現(xiàn) 結論： A是 a的原因 ? 結論： A是 a的原因 ? 共變法： 剩余法： ? 因素 研究對象 因素 研究對象 A1 a1 A是 a的原因 A2 a2 B是 b的原因 A3 a3 C是 c的原因 ? 結論： A是 a的原因 結論： D是 d的原因 診療工作流程 八、診療工作流程 ?在衛(wèi)生服務中 ， 如何維護病人的安全是第一位重要的 ， 面對病人的主訴和臨床癥狀 ， 首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題 ， 這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基本功 。例：急性腰痛的管理流程圖（根據新西蘭急性腰痛指南修改） （四）全科醫(yī)療的基本診療流程 八、診療工作流程 陳述病人狀況的 基本要求 九、陳述病人狀況的基本要求 1． 病人的姓名、年齡、性別。 （為了確證或排除某個診斷，如何根據可靠 性、真實性、可接受性、安全性、成本等 選擇和解釋診斷試驗） 九、陳述病人狀況的基本要求 13．用一句話簡練地概括問題是什么？ 14．你認為 最可能的診斷 （最主要的假設）是什么？ 15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（ “ 備選 ” 診斷 ） 16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷？ 17．你估計病人的 預后 如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結局等）？ 九、陳述病人狀況的基本要求 18．你打算給病人進行什么 治療、處置 和咨詢？ （包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問 題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治 療方案和可接受的成本） 19．你將如何 監(jiān)控 治療？ 20．若治療方案無效果，你還有何 應急的計劃 ？ 九、陳述病人狀況的基本要求 21．為了解決上述問題你 需要進一步學習哪些核心知識 及 了解病人的哪些背景情況 ？（如，病因學方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。浚? 九、陳述病人狀況的基本要求 明確治療目標 1 ?根治性 （ 治愈 ） 療法 ?支持性療法 ?對癥治療 ?姑息治療 （ Palliative Medicine,緩和醫(yī)學 ） ?預防性治療 ?康復治療 ?等待 ?轉診 ?診斷性治療 ?臨終關懷照顧 所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。 ?病人說 ： 3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了 30斤。 其生物學診斷是 “ 肺癌 ” ，心理學診斷是 “ 神經質 ” ，家庭診斷是 “ 夫妻不和 ” ，社會學診斷是 “ 住房擁擠 ” 。（與主訴或疾病治療有關的） 8． 社會史 。要努力克服臨床 診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良 習慣。 要判斷證據或臨床可供選擇的診療方案的真假 ， 決策和執(zhí)行方案不能騎墻 ， 模棱兩可 ， 模糊不清 。 ?簡化思維程序的原則：抓住關鍵和特征 ， 在最小范圍內選擇最大可能的診斷 ， 以給病人最及時的處理 。 陰性似然比 = C / (A+C） D / (B+D） negati