【正文】 ＝?????)1()1(（２）通過患病率、靈敏度和特異度進行計算預測值 Bayes定理，用公式表示為： 五、流行病學判斷方法 鑒別診斷 (differential diagnosis) ? 病因?qū)W診斷 ? 病理解剖學診斷 ? 病理生理學診斷 ? 家庭診斷 ? 綜合診斷 ? 臨時診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。 Ｄ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， Ｂ＋Ｄ為 “ 金標準 ” 確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為 真陰性率 （ true negative rate）， 它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。 ?、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。 在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中 ， 大部分健康問題尚處于早期未分化階段 （ undifferentiated stage） ， 絕大多數(shù)病人都是以 癥狀 （ 問題 ） 而不是以疾病就診 ， 并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起 （ 或一過性的 ） ， 往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷 ，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的 。 ?因此 ， 為了能夠做出敏感的診斷 ， 我們必須掌握各種疾病的誘因 、 流行病學 、 自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識 。有時不一定能做出精確的病理學或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。 五、流行病學判斷方法 ３．假陰性率 假陰性率是指按 “ 金標準 ” 確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 ?簡化思維程序的原則：抓住關(guān)鍵和特征 ， 在最小范圍內(nèi)選擇最大可能的診斷 ， 以給病人最及時的處理 。要努力克服臨床 診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良 習慣。 其生物學診斷是 “ 肺癌 ” ，心理學診斷是 “ 神經(jīng)質(zhì) ” ，家庭診斷是 “ 夫妻不和 ” ，社會學診斷是 “ 住房擁擠 ” 。 （為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠 性、真實性、可接受性、安全性、成本等 選擇和解釋診斷試驗） 九、陳述病人狀況的基本要求 13．用一句話簡練地概括問題是什么？ 14．你認為 最可能的診斷 （最主要的假設(shè)）是什么？ 15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（ “ 備選 ” 診斷 ） 16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？ 17．你估計病人的 預后 如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？ 九、陳述病人狀況的基本要求 18．你打算給病人進行什么 治療、處置 和咨詢？ （包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問 題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治 療方案和可接受的成本） 19．你將如何 監(jiān)控 治療？ 20．若治療方案無效果，你還有何 應(yīng)急的計劃 ？ 九、陳述病人狀況的基本要求 21．為了解決上述問題你 需要進一步學習哪些核心知識 及 了解病人的哪些背景情況 ？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。浚? 九、陳述病人狀況的基本要求 明確治療目標 1 ?根治性 （ 治愈 ） 療法 ?支持性療法 ?對癥治療 ?姑息治療 （ Palliative Medicine,緩和醫(yī)學 ） ?預防性治療 ?康復治療 ?等待 ?轉(zhuǎn)診 ?診斷性治療 ?臨終關(guān)懷照顧 所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?求同法 ?差異法 ?同異并用法 ?共變法 ?剩余法 七、臨床辯證思維與邏輯思維 3. 穆勒（ Mill） 準則判斷因果聯(lián)系 77 ? 求同法： 差異法： ? 因素 研究對象 因素 研究對象 A、 B、 C a A、 B、 C a A、 B、 D a B、 C a不出現(xiàn) F、 G a不出現(xiàn) 結(jié)論： A是 a的原因 ? 結(jié)論： A是 a的原因 ? 共變法： 剩余法： ? 因素 研究對象 因素 研究對象 A1 a1 A是 a的原因 A2 a2 B是 b的原因 A3 a3 C是 c的原因 ? 結(jié)論： A是 a的原因 結(jié)論： D是 d的原因 診療工作流程 八、診療工作流程 ?在衛(wèi)生服務(wù)中 ， 如何維護病人的安全是第一位重要的 ， 面對病人的主訴和臨床癥狀 ， 首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題 ， 這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基本功 。陰性預測值是指試驗真陰性人數(shù)占試驗陰性人數(shù)的百分比 ， 即試驗陰性者中實際無病者的比例 ， 表示篩檢試驗結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率 。 特異度（ specificity） 是指按 “ 金標準 ” 確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?解，進一步收集病史，進行適當?shù)纳眢w檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 以問題為導向的診療思維模式 以 病 人 為 中 心 ， 問 題 為 導 向 （ problem oriented/based） 的診療思維非常重要 。 二、以問題為導向的診療思維模式 常見癥狀（ 1） ?發(fā)熱 、 頭痛 、 胸痛 、 腹痛 、 腹瀉 、 頭暈 、昏迷 、 貧血 、 惡心和嘔吐 、 黃疸 、 血尿 、便血 、 咯血 、 嘔血 、 腰背痛 、 水腫 、 抽搐 、咳嗽 、 疲乏 （ 乏力 ） 、 消瘦 、 肥胖 、 便秘 二、以問題為導向的診療思維模式 常見癥狀（ 1） ?生長遲緩 、 驚厥 、 皮疹 、 皮膚瘙癢 、 關(guān)節(jié)痛 、頸肩痛 、 白帶異常 、 陰道異常出血 、 更年期綜合征 、 視力障礙 、 紅眼 、 耳痛 、 耳鳴 、 耳聾 、 鼻痛 、 鼻塞 、 鼻出血 、 流涕 、 呼吸困難 、哮喘 、 腹脹 、 排尿困難 、 尿潴留 、 尿失禁 、壓瘡 、 抑郁 、 焦慮 、 失眠 、 異物 二、以問題為導向的診療思維模式 常見癥狀（ 2） 二、以問題為導向的診療思維模式 ?咽痛 、 閉經(jīng) 、 痛經(jīng) 、 貧血 、 乳房腫塊 、 足痛 、 脫發(fā) 、 手痛 、 燙燒傷 、 凍瘡 、 髖部疼痛 、 膝部疼痛 、 腿部疼痛 、 淋巴結(jié)腫大 、心悸 、 氣短 、 性功能障礙 、 尿頻 、 尿急 、尿痛 、 癡呆 、 皮膚損傷 、 食欲不振和亢進 、消化不良 、 燒心 ?牙痛 、 牙齦出血 、 口臭 、 口瘡 ?吸煙問題 、 酗酒問題 、 毒品問題 、 性亂問題 、各種家庭暴力 （ 虐待兒童 、 婦女 、 老人 … ） ?文化低與健康知識貧乏的問題 、 營養(yǎng)不良問題 、 記憶力減退問題 ?避孕問題 、 青少年懷孕問題 、 兒童早期智力開發(fā)問題 、 計劃免疫 常見問題 二、以問題為導向的診療思維模式 常見問題 二、以問題為導向的診療思維模式 ? 難對付的病人問題 ? 各種預防保健問題 ? 各種健康教育問題 ? 經(jīng)濟 、 社會 、 家庭的其他問題 ? 宗教問題 表 漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共 8484件病例） 疾病 累計百分率（ %）