【正文】 ?病人說 ： 3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了 30斤。 其生物學診斷是 “ 肺癌 ” ，心理學診斷是 “ 神經質 ” ，家庭診斷是 “ 夫妻不和 ” ，社會學診斷是 “ 住房擁擠 ” 。 （為了確證或排除某個診斷，如何根據可靠 性、真實性、可接受性、安全性、成本等 選擇和解釋診斷試驗） 九、陳述病人狀況的基本要求 13．用一句話簡練地概括問題是什么？ 14．你認為 最可能的診斷 （最主要的假設）是什么？ 15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（ “ 備選 ” 診斷 ） 16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷？ 17．你估計病人的 預后 如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結局等）？ 九、陳述病人狀況的基本要求 18．你打算給病人進行什么 治療、處置 和咨詢？ （包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問 題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治 療方案和可接受的成本） 19．你將如何 監(jiān)控 治療？ 20．若治療方案無效果，你還有何 應急的計劃 ？ 九、陳述病人狀況的基本要求 21．為了解決上述問題你 需要進一步學習哪些核心知識 及 了解病人的哪些背景情況 ？（如，病因學方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現、診斷疾??？） 九、陳述病人狀況的基本要求 明確治療目標 1 ?根治性 （ 治愈 ） 療法 ?支持性療法 ?對癥治療 ?姑息治療 （ Palliative Medicine,緩和醫(yī)學 ） ?預防性治療 ?康復治療 ?等待 ?轉診 ?診斷性治療 ?臨終關懷照顧 所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。（與主訴或疾病治療有關的） 8． 社會史 。例：急性腰痛的管理流程圖（根據新西蘭急性腰痛指南修改） （四）全科醫(yī)療的基本診療流程 八、診療工作流程 陳述病人狀況的 基本要求 九、陳述病人狀況的基本要求 1． 病人的姓名、年齡、性別。要努力克服臨床 診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良 習慣。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?求同法 ?差異法 ?同異并用法 ?共變法 ?剩余法 七、臨床辯證思維與邏輯思維 3. 穆勒（ Mill） 準則判斷因果聯系 77 ? 求同法： 差異法： ? 因素 研究對象 因素 研究對象 A、 B、 C a A、 B、 C a A、 B、 D a B、 C a不出現 F、 G a不出現 結論： A是 a的原因 ? 結論： A是 a的原因 ? 共變法： 剩余法： ? 因素 研究對象 因素 研究對象 A1 a1 A是 a的原因 A2 a2 B是 b的原因 A3 a3 C是 c的原因 ? 結論： A是 a的原因 結論： D是 d的原因 診療工作流程 八、診療工作流程 ?在衛(wèi)生服務中 ， 如何維護病人的安全是第一位重要的 ， 面對病人的主訴和臨床癥狀 ， 首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題 ， 這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基本功 。 要判斷證據或臨床可供選擇的診療方案的真假 ， 決策和執(zhí)行方案不能騎墻 ， 模棱兩可 ， 模糊不清 。 選擇診斷 、 治療方法 、 藥物和臨床指南時 ， 首先必須弄清其在什么條件下適用于什么范圍的哪類病人 。 ?簡化思維程序的原則：抓住關鍵和特征 ， 在最小范圍內選擇最大可能的診斷 ， 以給病人最及時的處理 。陰性預測值是指試驗真陰性人數占試驗陰性人數的百分比 ， 即試驗陰性者中實際無病者的比例 ， 表示篩檢試驗結果陰性者未患病的可能性或概率 。 陰性似然比 = C / (A+C） D / (B+D） negative likelihood ratio 五、流行病學判斷方法 5．似然比 （ likelihood ratio） ?陰性似然比是指 假陰性率與真陰性率之比 ，說明病人中出現某種檢測結果陰性的概率是非病人的多少倍。 五、流行病學判斷方法 ４．假陽性率 假陽性率是指按 “ 金標準 ” 確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數所占的比例。 五、流行病學判斷方法 ３．假陰性率 假陰性率是指按 “ 金標準 ” 確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數所占的比例。 特異度（ specificity） 是指按 “ 金標準 ” 確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數所占的比例。 ? 病人說： 3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了 30斤。（概率是指一個特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機率） （一）概率方法在臨床診療中的應用 五、流行病學判斷方法 概率推斷舉例 例：一位 65歲女病人前來就診： ? 病人說：咳嗽很厲害 ! ? 醫(yī)生想：感冒的可能 =80%，慢性支氣管炎 =15%，肺癌 =5%。有時不一定能做出精確的病理學或病因學的診斷，但全科醫(yī)生應能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?解，進一步收集病史，進行適當的身體檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。 ?3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉診。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。 ?因此 ， 為了能夠做出敏感的診斷 ， 我們必須掌握各種疾病的誘因 、 流行病學 、 自然過程和不同的臨床表現方面的知識 。 一、以病人為中心的系統思維模式 以問題為導向的診療思維模式 以 病 人 為 中 心 ， 問 題 為 導 向 （ problem oriented/based） 的診療思維非常重要 。 一、以病人為中心的系統思維模式 體現生物 心理 社會 環(huán)境多維服務 By biopsychosocial model ■ 實施現代 生物 心理 社會醫(yī)學 模式 ， 問診和診療過程中要全面考慮 ， 在癥狀的背后揭示出潛在的 心理 、 社會 、文化問題 ， 要聯系家庭 、 社區(qū)診斷 。 用 三維 或 多維 的思維方式去觀察和解決人類問題 。 在基層衛(wèi)生保健服務中 ， 大部分健康問題尚處于早期未分化階段 （ undifferentiated stage） ， 絕大多數病人都是以 癥狀 （ 問題 ） 而不是以疾病就診 ， 并且絕大多數的癥狀都是由于自限性疾病引起 （ 或一過性的 ） ， 往往無需也不可能做出病理和病因學診斷 ，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的 。 二、以問題為導向的診療思維模式 常見癥狀（ 1） ?發(fā)熱 、 頭痛 、 胸痛 、 腹痛 、 腹瀉 、 頭暈 、昏迷 、 貧血 、 惡心和嘔吐 、 黃疸 、 血尿 、便血 、 咯血 、 嘔血 、 腰背痛 、 水腫 、 抽搐 、咳嗽 、 疲乏 （ 乏力 ） 、 消瘦 、 肥胖 、 便秘 二、以問題為導向的診療思維模式 常見癥狀（ 1） ?生長遲緩 、 驚厥 、 皮疹 、 皮膚瘙癢 、 關節(jié)痛 、頸肩痛 、 白帶異常 、 陰道異常出血 、 更年期綜合征 、 視力障礙 、 紅眼 、 耳痛 、 耳鳴 、 耳聾 、 鼻痛 、 鼻塞 、 鼻出血 、 流涕 、 呼吸困難 、哮喘 、 腹脹 、 排尿困難 、 尿潴留 、 尿失禁 、壓瘡 、 抑郁 、