【正文】 ?。?、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法 ? 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法 （二）三種基本的診斷思維方法： 四、臨床推理、診治思維方法 ?治療方案的擴(kuò)展階段 → 不適合方案的排除階段 → 最佳治療方案的認(rèn)定階段 四、臨床推理、診治思維方法 診斷思維程序 治療思維程序 ? 診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法） → 排除階段（除外診斷法） → 認(rèn)定階段（歸縮診斷法） 流行病學(xué)判斷方法 ? 當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。（概率是指一個(gè)特定事件（疾病）將要發(fā)生的機(jī)率） （一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用 五、流行病學(xué)判斷方法 概率推斷舉例 例：一位 65歲女病人前來(lái)就診： ? 病人說：咳嗽很厲害 ! ? 醫(yī)生想：感冒的可能 =80%，慢性支氣管炎 =15%，肺癌 =5%。15歲起吸煙 ,2包 /天。 ? 病人說： 3個(gè)月來(lái)，咳嗽日益加重，且體重減少了 30斤。 五、流行病學(xué)判斷方法 金標(biāo)準(zhǔn) 病例 非病例 合計(jì) 篩檢試驗(yàn) 真陽(yáng)性 A 假陽(yáng)性 B A+B 陽(yáng)性或異 常 陰性或正常 假陰性 C 真陰性 D C+D 合 計(jì) A+C B+D N （二）診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià) 真陽(yáng)性 (A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù) 真陰性 (D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù) 假陽(yáng)性 (B)是指無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù) 假陽(yáng)性 (C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)， 靈敏度（ sensitivity） 又稱敏感度，是指 按 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例。 特異度（ specificity） 是指按 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。 D B+D 100﹪ 五、流行病學(xué)判斷方法 ２．特異度 特異度 = ? 高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于： 五、流行病學(xué)判斷方法 ① 疾病嚴(yán)重但又是可治療的； ② 排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨床價(jià)值最大 五、流行病學(xué)判斷方法 ? 高特異度診斷試驗(yàn)適用于： ① 假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療； ② 肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果臨床價(jià)值最大。 五、流行病學(xué)判斷方法 ３．假陰性率 假陰性率是指按 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 五、流行病學(xué)判斷方法 ３．假陰性率 假陰性率 = C A + C 100﹪ 假陽(yáng)性率（ false positive rate） 又稱 誤診率 。 五、流行病學(xué)判斷方法 ４．假陽(yáng)性率 假陽(yáng)性率是指按 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例。 五、流行病學(xué)判斷方法 ４．假陽(yáng)性率 B B + D 100﹪ 假陽(yáng)性率 = 五、流行病學(xué)判斷方法 5．似然比 （ likelihood ratio） 似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。 陰性似然比 = C / (A+C） D / (B+D） negative likelihood ratio 五、流行病學(xué)判斷方法 5．似然比 （ likelihood ratio） ?陰性似然比是指 假陰性率與真陰性率之比 ，說明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。 心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表 心血管疾病的某些癥狀 、 實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表 診斷試驗(yàn) 結(jié)果 似然比 LR＋ 似然比 LR－ 典型心絞痛癥狀 陽(yáng)性 （ 男 ） 115 陽(yáng)性 （ 女 ） 120 不典型心絞痛癥狀 陽(yáng)性 （ 男 ） 14 陽(yáng)性 （ 女 ） 15 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ST段降低㎜： ≥ 39 ＜ 2～ 11 ～ 1～ ～ ＜ 血清學(xué)檢查 肌紅蛋白 （ Mb 17 CKMB同功酶 CK(肌酸激酶 ) 五、流行病學(xué)判斷方法 （三）預(yù)測(cè)值 predictive value ?是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的指標(biāo) 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 （ positive predictive value）指試驗(yàn)真陽(yáng)性人數(shù)占試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的百分比 ， 即試驗(yàn)陽(yáng)性者中實(shí)際有病者的比例 ， 表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者患病的可能性或概率 。陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)的百分比 ， 即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無(wú)病者的比例 ， 表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率 。 診 斷 分 類 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?1. 循環(huán)、血管疾病（ vascular disease） ?2. 炎癥（ inflammatory disease ） ?3. 新生物、腫瘤（ neoplasm） ?4. 退行性變（ degenerative / deficiency） ?5. 中毒（ intoxication ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?6. 先天性疾病（ congenital disease ） ?7. 自身免疫?。?autoimmune disease ） ?8. 創(chuàng)傷（ trauma） ?9. 內(nèi)分泌、代謝性疾病（ endocrine disease ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) 臨床辯證思維與 邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?1. 有病與無(wú)病 ?2. 器質(zhì)性與功能性 ?3. 疾病的一元與多元 ， 病因是單個(gè) ， 還是多個(gè) ？ ?4. 常見與少見 ?5. 全身與局部 （一）臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?6. 個(gè)性與共性 ， 典型與非典型 “ 同病異癥 ， 同癥異病 ” ?7. 良性與惡性 ?8. 診斷問號(hào)與句號(hào) ?9. 動(dòng)與靜 ?10. 診斷與治療 ， 觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷 。 ?簡(jiǎn)化思維程序的原則：抓住關(guān)鍵和特征 ， 在最小范圍內(nèi)選擇最大可能的診斷 ， 以給病人最及時(shí)的處理 。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ? 為避免誤診 ， 漏診 ， 按照唯物辯證法的要求 ， 一定要力求： （二）邏輯推理 ? 基本定律：同一律 、 矛盾律 、 排中律 ? 一般邏輯方法的應(yīng)用： 演繹 ， 從一般到個(gè)別的推理 歸納 ， 從個(gè)別到一般的推理 ? 穆勒 （ Mill） 準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系： 七、臨床辯證思維與邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律 （ 1） 按照 同一律 的要求 ， 在同一思維過程中 ， 必須在同一意義上使用概念和判斷 ， 不能在推理的過程中偷換或混淆概念和判斷 。 選擇診斷 、 治療方法 、 藥物和臨床指南時(shí) ， 首先必須弄清其在什么條件下適用于什么范圍的哪類病人 。 要求思維前后連貫 ， 不能自相矛盾 。 要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假 ， 決策和執(zhí)行方案不能騎墻 ， 模棱兩可 ， 模糊不清 。 ? 人們對(duì)事物的認(rèn)識(shí)總是一個(gè)從個(gè)別到一般 ， 又從一般到個(gè)別 ， 如此循環(huán)往復(fù)不斷深化的過程 。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?求同法 ?差異法 ?同異并用法 ?共變法 ?剩余法 七、臨床辯證思維與邏輯思維 3. 穆勒（ Mill） 準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系 77