【正文】 方法 5．似然比 （ likelihood ratio） 似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。 心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對照表 心血管疾病的某些癥狀 、 實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對照表 診斷試驗(yàn) 結(jié)果 似然比 LR＋ 似然比 LR－ 典型心絞痛癥狀 陽性 （ 男 ） 115 陽性 （ 女 ） 120 不典型心絞痛癥狀 陽性 （ 男 ） 14 陽性 （ 女 ） 15 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ST段降低㎜： ≥ 39 ＜ 2～ 11 ～ 1～ ～ ＜ 血清學(xué)檢查 肌紅蛋白 （ Mb 17 CKMB同功酶 CK(肌酸激酶 ) 五、流行病學(xué)判斷方法 （三）預(yù)測值 predictive value ?是評價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的指標(biāo) 陽性預(yù)測值 （ positive predictive value）指試驗(yàn)真陽性人數(shù)占試驗(yàn)陽性人數(shù)的百分比 ， 即試驗(yàn)陽性者中實(shí)際有病者的比例 ， 表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽性者患病的可能性或概率 。 診 斷 分 類 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?1. 循環(huán)、血管疾?。? vascular disease） ?2. 炎癥（ inflammatory disease ） ?3. 新生物、腫瘤（ neoplasm） ?4. 退行性變（ degenerative / deficiency） ?5. 中毒（ intoxication ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?6. 先天性疾?。?congenital disease ） ?7. 自身免疫?。?autoimmune disease ） ?8. 創(chuàng)傷（ trauma） ?9. 內(nèi)分泌、代謝性疾病（ endocrine disease ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) 臨床辯證思維與 邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?1. 有病與無病 ?2. 器質(zhì)性與功能性 ?3. 疾病的一元與多元 ， 病因是單個(gè) ， 還是多個(gè) ？ ?4. 常見與少見 ?5. 全身與局部 （一）臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?6. 個(gè)性與共性 ， 典型與非典型 “ 同病異癥 ， 同癥異病 ” ?7. 良性與惡性 ?8. 診斷問號與句號 ?9. 動(dòng)與靜 ?10. 診斷與治療 ， 觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷 。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ? 為避免誤診 ， 漏診 ， 按照唯物辯證法的要求 ， 一定要力求： （二）邏輯推理 ? 基本定律：同一律 、 矛盾律 、 排中律 ? 一般邏輯方法的應(yīng)用： 演繹 ， 從一般到個(gè)別的推理 歸納 ， 從個(gè)別到一般的推理 ? 穆勒 （ Mill） 準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系： 七、臨床辯證思維與邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律 （ 1） 按照 同一律 的要求 ， 在同一思維過程中 ， 必須在同一意義上使用概念和判斷 ， 不能在推理的過程中偷換或混淆概念和判斷 。 要求思維前后連貫 ， 不能自相矛盾 。 ? 人們對事物的認(rèn)識總是一個(gè)從個(gè)別到一般 ， 又從一般到個(gè)別 ， 如此循環(huán)往復(fù)不斷深化的過程 。 （二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識法 八、診療工作流程 “ red flags”法舉例，如： “ red flags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。? 診斷 “ red flags” 重癥憂郁癥 出現(xiàn)自殺念頭 ， 社會(huì)活動(dòng)減少 、退縮 戒斷綜合征 有長期酒精 、 煙草或精神藥物濫用史 ， 最近突然停用 危及生命的感染 體溫＞ ℃ 、 腦膜炎 、 休克 嚴(yán)重心衰 端坐呼吸 、 心臟擴(kuò)大 、 心臟雜音 控制不良的糖尿病 煩渴 、 多尿 “ red flags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病： 診斷 疾病的 “ red flags”臨床表現(xiàn) 源自腹部 、 腹膜后 、 骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛 排尿障礙 、 發(fā)熱 、 惡心 /嘔吐 、 胸痛 、 腹部包塊 、 局部觸痛 骨折 有外傷史 、 骨質(zhì)疏松癥 、 長期使用糖皮質(zhì)激素 ，年齡＞ 70歲 脊柱腫瘤 （ 多為轉(zhuǎn)移癌 ） 有癌癥史 、 無法解釋的體重減輕 、 臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng) 、 年齡＞ 50歲 感染 （ 骨髓炎 、 膿腫 ） 發(fā)熱 、 新近有感染史 、 臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少 、 免疫抑制 、 年齡＞ 50歲 強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 長時(shí)間休息而疼痛不減輕 ， 有夜間痛 、 晨僵狀態(tài) ， 活動(dòng)后疼痛可減輕 ， 青年男性多 馬尾綜合征 急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū) （ 會(huì)陰部 ）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無力 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 1．已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。 （四）全科醫(yī)療的基本診療流程 八、診療工作流程 ? 流程圖（ algorithm） 在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（ flow sheet或 flow chart）， 因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“ 運(yùn)算 ” 做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。 3． 主訴 ；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述： （ 1）在身體的哪個(gè)部位？ （ 2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等） （ 3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？ 九、陳述病人狀況的基本要求 3． 主訴 ；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述： （ 4）何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間） /發(fā)作性的、進(jìn)行性的？ （ 5）什么情況下發(fā)生 /誘因？ （ 6）哪些因素可以加劇或緩解病情？ （ 7）伴隨癥狀？ 九、陳述病人狀況的基本要求 4． 以前是否有類似的主訴，如有請回答： （ 1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？ （ 2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？ （ 3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？ 5．對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能 會(huì)影響到主訴評價(jià)或治療的其他 疾病既往史 。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？） 10．就診時(shí)的情況： （ 1） 急性 和 /或 慢性 疾病？ （ 2）主訴的 嚴(yán)重程度 ？ （ 3）需要何種幫助？ 九、陳述病人狀況的基本要求 11．有關(guān)的 體格檢查 結(jié)果。所有病人和病患的處理中都應(yīng)包括解釋和安慰病人。 ?病人說 ：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲； 15歲起吸煙， 2包 /天。 確定診斷 檢驗(yàn) 1（ +） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演 檢驗(yàn) 2（ +） 多個(gè) 假設(shè) 檢驗(yàn) 3（ ） 類比 繹 檢驗(yàn) 4（ +） 歸 檢驗(yàn) 5（ ） 納 評價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改 病史、流行病學(xué)、癥狀、體征 假設(shè)演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示