【正文】 方法 5．似然比 （ likelihood ratio） 似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結果的概率與非病人中出現(xiàn)相應結果的概率之比。 心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表 心血管疾病的某些癥狀 、 實驗室檢查的似然比對照表 診斷試驗 結果 似然比 LR＋ 似然比 LR－ 典型心絞痛癥狀 陽性 （ 男 ） 115 陽性 （ 女 ） 120 不典型心絞痛癥狀 陽性 （ 男 ） 14 陽性 （ 女 ） 15 心電圖運動試驗 ST段降低㎜： ≥ 39 ＜ 2～ 11 ～ 1～ ～ ＜ 血清學檢查 肌紅蛋白 （ Mb 17 CKMB同功酶 CK(肌酸激酶 ) 五、流行病學判斷方法 （三）預測值 predictive value ?是評價篩檢試驗收益的指標 陽性預測值 （ positive predictive value）指試驗真陽性人數(shù)占試驗陽性人數(shù)的百分比 ， 即試驗陽性者中實際有病者的比例 ， 表示篩檢試驗結果陽性者患病的可能性或概率 。 診 斷 分 類 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?1. 循環(huán)、血管疾?。? vascular disease） ?2. 炎癥（ inflammatory disease ） ?3. 新生物、腫瘤（ neoplasm） ?4. 退行性變（ degenerative / deficiency） ?5. 中毒（ intoxication ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?6. 先天性疾?。?congenital disease ） ?7. 自身免疫?。?autoimmune disease ） ?8. 創(chuàng)傷（ trauma） ?9. 內分泌、代謝性疾?。?endocrine disease ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) 臨床辯證思維與 邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?1. 有病與無病 ?2. 器質性與功能性 ?3. 疾病的一元與多元 ， 病因是單個 ， 還是多個 ？ ?4. 常見與少見 ?5. 全身與局部 （一）臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?6. 個性與共性 ， 典型與非典型 “ 同病異癥 ， 同癥異病 ” ?7. 良性與惡性 ?8. 診斷問號與句號 ?9. 動與靜 ?10. 診斷與治療 ， 觀察治療結果是否支持現(xiàn)診斷 。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ? 為避免誤診 ， 漏診 ， 按照唯物辯證法的要求 ， 一定要力求： （二）邏輯推理 ? 基本定律：同一律 、 矛盾律 、 排中律 ? 一般邏輯方法的應用： 演繹 ， 從一般到個別的推理 歸納 ， 從個別到一般的推理 ? 穆勒 （ Mill） 準則判斷因果聯(lián)系： 七、臨床辯證思維與邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學思維必須遵循形式邏輯學的基本定律 （ 1） 按照 同一律 的要求 ， 在同一思維過程中 ， 必須在同一意義上使用概念和判斷 ， 不能在推理的過程中偷換或混淆概念和判斷 。 要求思維前后連貫 ， 不能自相矛盾 。 ? 人們對事物的認識總是一個從個別到一般 ， 又從一般到個別 ， 如此循環(huán)往復不斷深化的過程 。 （二）診斷鑒別分類和危險問題標識法 八、診療工作流程 “ red flags”法舉例，如： “ red flags”提示乏力病人患有進行性或危及生命的疾?。? 診斷 “ red flags” 重癥憂郁癥 出現(xiàn)自殺念頭 ， 社會活動減少 、退縮 戒斷綜合征 有長期酒精 、 煙草或精神藥物濫用史 ， 最近突然停用 危及生命的感染 體溫＞ ℃ 、 腦膜炎 、 休克 嚴重心衰 端坐呼吸 、 心臟擴大 、 心臟雜音 控制不良的糖尿病 煩渴 、 多尿 “ red flags”提示腰痛病人患有進行性或危及生命的疾?。? 診斷 疾病的 “ red flags”臨床表現(xiàn) 源自腹部 、 腹膜后 、 骨盆結構的牽涉痛 排尿障礙 、 發(fā)熱 、 惡心 /嘔吐 、 胸痛 、 腹部包塊 、 局部觸痛 骨折 有外傷史 、 骨質疏松癥 、 長期使用糖皮質激素 ，年齡＞ 70歲 脊柱腫瘤 （ 多為轉移癌 ） 有癌癥史 、 無法解釋的體重減輕 、 臥床休息疼痛不緩解或一直少活動 、 年齡＞ 50歲 感染 （ 骨髓炎 、 膿腫 ） 發(fā)熱 、 新近有感染史 、 臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動減少 、 免疫抑制 、 年齡＞ 50歲 強直性脊椎炎或相關的關節(jié)炎 長時間休息而疼痛不減輕 ， 有夜間痛 、 晨僵狀態(tài) ， 活動后疼痛可減輕 ， 青年男性多 馬尾綜合征 急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū) （ 會陰部 ）麻痹；全面進行性下肢遠端肌無力 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求 八、診療工作流程 ? 1．已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉診。 （四）全科醫(yī)療的基本診療流程 八、診療工作流程 ? 流程圖（ algorithm） 在數(shù)學中的意思是運算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（ flow sheet或 flow chart）， 因為在這種流程圖中每前進一步都要求醫(yī)生根據病人的具體情況加以認真的思考、“ 運算 ” 做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。 3． 主訴 ；每個主訴均按下述問題分別敘述： （ 1）在身體的哪個部位？ （ 2）性質如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質等） （ 3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何？ 九、陳述病人狀況的基本要求 3． 主訴 ；每個主訴均按下述問題分別敘述： （ 4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間） /發(fā)作性的、進行性的？ （ 5）什么情況下發(fā)生 /誘因？ （ 6）哪些因素可以加劇或緩解病情？ （ 7）伴隨癥狀？ 九、陳述病人狀況的基本要求 4． 以前是否有類似的主訴，如有請回答： （ 1）當時做過哪些檢查？ （ 2）當時告知病人是什么原因？ （ 3）當時是如何治療的？ 5．對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能 會影響到主訴評價或治療的其他 疾病既往史 。（想象自身將會發(fā)生什么？） 10．就診時的情況： （ 1） 急性 和 /或 慢性 疾??？ （ 2）主訴的 嚴重程度 ？ （ 3）需要何種幫助？ 九、陳述病人狀況的基本要求 11．有關的 體格檢查 結果。所有病人和病患的處理中都應包括解釋和安慰病人。 ?病人說 ：咳嗽時有痰，且有時帶血絲； 15歲起吸煙， 2包 /天。 確定診斷 檢驗 1（ +） 經驗 逐一排除 演 檢驗 2（ +） 多個 假設 檢驗 3（ ） 類比 繹 檢驗 4（ +） 歸 檢驗 5（ ） 納 評價：確認，或否定，或修改 病史、流行病學、癥狀、體征 假設演繹方法在臨床上的應用圖示