【正文】 首都醫(yī)科大學(xué) XXX 以病人為中心（ patient centered）的系統(tǒng)思維 以問題為導(dǎo)向（ problem oriented） 以證據(jù)為基礎(chǔ)（ evidence based）的臨床思維 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征 以病人為中心的 系統(tǒng)思維 模式 ■ 全科醫(yī)學(xué)的方法論： 系統(tǒng)性思維 生態(tài) 健康問題 社會(huì) 社區(qū) 生活問題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個(gè)人 心身疾患 軀體 疾病 分析性還原性思維 系統(tǒng) 被感覺到、被檢查出來 器官 組織 細(xì)胞 分子 病理變化 病理反應(yīng) 發(fā)展 靜止 病理過程 全人照顧（ whole person Care)的四項(xiàng)基本要求 系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求 ? 照顧完整的人， Holistic person, ? 整體的家庭保健， Holistic family care, ? 連續(xù)性服務(wù)， continuity of care, ? 多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)， multidisciplinary care 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求 在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官 系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮。 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 ?“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中 ， 常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細(xì)胞 ” 。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。15歲起吸煙 ,2包 /天。 D B+D 100﹪ 五、流行病學(xué)判斷方法 ２．特異度 特異度 = ? 高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于： 五、流行病學(xué)判斷方法 ① 疾病嚴(yán)重但又是可治療的； ② 排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對排除某病的臨床價(jià)值最大 五、流行病學(xué)判斷方法 ? 高特異度診斷試驗(yàn)適用于： ① 假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療； ② 肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽性結(jié)果臨床價(jià)值最大。 五、流行病學(xué)判斷方法 ４．假陽性率 B B + D 100﹪ 假陽性率 = 五、流行病學(xué)判斷方法 5．似然比 （ likelihood ratio） 似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。 診 斷 分 類 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?1. 循環(huán)、血管疾病（ vascular disease） ?2. 炎癥（ inflammatory disease ） ?3. 新生物、腫瘤（ neoplasm） ?4. 退行性變（ degenerative / deficiency） ?5. 中毒（ intoxication ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ?6. 先天性疾?。?congenital disease ） ?7. 自身免疫?。?autoimmune disease ） ?8. 創(chuàng)傷（ trauma） ?9. 內(nèi)分泌、代謝性疾?。?endocrine disease ） 六、鑒別診斷 (differential diagnosis) 臨床辯證思維與 邏輯思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?1. 有病與無病 ?2. 器質(zhì)性與功能性 ?3. 疾病的一元與多元 ， 病因是單個(gè) ， 還是多個(gè) ？ ?4. 常見與少見 ?5. 全身與局部 （一）臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?6. 個(gè)性與共性 ， 典型與非典型 “ 同病異癥 ， 同癥異病 ” ?7. 良性與惡性 ?8. 診斷問號(hào)與句號(hào) ?9. 動(dòng)與靜 ?10. 診斷與治療 ， 觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷 。 要求思維前后連貫 ， 不能自相矛盾 。 （二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法 八、診療工作流程 “ red flags”法舉例，如： “ red flags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。? 診斷 “ red flags” 重癥憂郁癥 出現(xiàn)自殺念頭 ， 社會(huì)活動(dòng)減少 、退縮 戒斷綜合征 有長期酒精 、 煙草或精神藥物濫用史 ， 最近突然停用 危及生命的感染 體溫＞ ℃ 、 腦膜炎 、 休克 嚴(yán)重心衰 端坐呼吸 、 心臟擴(kuò)大 、 心臟雜音 控制不良的糖尿病 煩渴 、 多尿 “ red flags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。? 診斷 疾病的 “ red flags”臨床表現(xiàn) 源自腹部 、 腹膜后 、 骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛 排尿障礙 、 發(fā)熱 、 惡心 /嘔吐 、 胸痛 、 腹部包塊 、 局部觸痛 骨折 有外傷史 、 骨質(zhì)疏松癥 、 長期使用糖皮質(zhì)激素 ，年齡＞ 70歲 脊柱腫瘤 （ 多為轉(zhuǎn)移癌 ） 有癌癥史 、 無法解釋的體重減輕 、 臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng) 、 年齡＞ 50歲 感染 （ 骨髓炎 、 膿腫 ） 發(fā)熱 、 新近有感染史 、 臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少 、 免疫抑制 、 年齡＞ 50歲 強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 長時(shí)間休息而疼痛不減輕 ， 有夜間痛 、 晨僵狀態(tài) ， 活動(dòng)后疼痛可減輕 ， 青年男性多 馬尾綜合征 急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū) （ 會(huì)陰部 ）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無力 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 1．已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3． 主訴 ；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述： （ 1）在身體的哪個(gè)部位？ （ 2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等） （ 3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？ 九、陳述病人狀況的基本要求 3． 主訴 ；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述： （ 4）何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間） /發(fā)作性的、進(jìn)行性的？ （ 5）什么情況下發(fā)生 /誘因？ （ 6）哪些因素可以加劇或緩解病情？ （ 7）伴隨癥狀？ 九、陳述病人狀況的基本要求 4． 以前是否有類似的主訴，如有請回答： （ 1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？ （ 2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？ （ 3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？ 5．對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能 會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他 疾病既往史 。所有病人和病患的處理中都應(yīng)包括解釋和安慰病人。 確定診斷 檢驗(yàn) 1（ +） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演 檢驗(yàn) 2（ +） 多個(gè) 假設(shè) 檢驗(yàn) 3（ ） 類比 繹 檢驗(yàn) 4（ +） 歸 檢驗(yàn) 5（ ） 納 評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改 病史、流行病學(xué)、癥狀、體征 假設(shè)演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示