【正文】 （ 六 ） 健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性 （ 七 ） 健康問(wèn)題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的 （ 八 ） 社區(qū)常見健康問(wèn)題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 （ 九 ） 處理社區(qū)常見健康問(wèn)題的基本策略不同于?？漆t(yī)生 二、以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維模式 圖：一個(gè)典型的美國(guó)衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（ 2020年） 1000 人 800人自述有癥狀 327人會(huì)考慮求醫(yī) 217人去醫(yī)生診所 ， 其中113人去基層醫(yī)療診所 65人找補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病 21人會(huì)去醫(yī)院門診就醫(yī) 14人會(huì)得到居家醫(yī)療照顧 13人就診于急診部 8人住院治療 不到 1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院 以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式（ POMR） ? POMR(problemoriented medical record) ? SOAP記錄形式 (subjective data, objective data, assessment, plan) ? ICPC(international classification of primary care)基層醫(yī)療國(guó)際分類 ? 個(gè)人健康檔案（ individual health record） ? 家庭健康檔案 ? 社區(qū)健康檔案 二、以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維模式 全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 ?病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì) 80%的問(wèn)題做出診斷。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。 ?體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的 最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。 ?（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。 ?3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警惕； ?在疾病發(fā)展過(guò)程中，還要警惕新的問(wèn)題 合并癥的發(fā)生。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?、性別、過(guò)去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常 25個(gè)）。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?鑒別診斷的清單應(yīng)包括： 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 （ 1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大； （ 2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等； （ 3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。 ?、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問(wèn)題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。 ?，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 臨床推理 診治思維方法 ?流程圖算法推理（ algorithmic clinical reasoning）， 利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各 個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策 ?窮極推理法 (exhaustive reasoning) ?模型識(shí)別 (heuristic reasoning, or pattern recognition ) ?假設(shè) 演繹推斷 (hypotheticodeductive reasoning) （一）臨床推理基本方法 四、臨床推理、診治思維方法 確定診斷 檢驗(yàn) 1（ +） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演 檢驗(yàn) 2（ +） 多個(gè)假設(shè) 檢驗(yàn) 3（ ） 類比 繹 檢驗(yàn) 4（ +） 歸 檢驗(yàn) 5（ ） 納 評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改 病史、流行病學(xué)、癥狀、體征 假設(shè)演繹方法 (hypotheticodeductive reasoning) 在臨床上的應(yīng)用圖示 ? 從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì) 疼痛十步分析法 （誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 （二）三種基本的診斷思維方法： 四、臨床推理、診治思維方法 33 病人臨床表現(xiàn) 評(píng)價(jià) / 診斷性檢查 是急重病人嗎？ 開始治療 需要進(jìn)一步檢查嗎？ 進(jìn)一步處理 再 評(píng) 價(jià) 恢復(fù)了嗎？ 已 康 復(fù) 否 否 是 是 轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生 是 否 34 ? ? ? ? ? ? ? 咳鐵銹色痰 （ 定性病菌 ） 右下胸病 ? 咳嗽 （ 定位為呼吸系統(tǒng)病 ） ? 發(fā)熱 （ 首先考慮定性為炎癥性 ） 結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖 35 無(wú) 浮腫 、 血壓高 無(wú) 尿頻 、尿急、尿痛 未見 結(jié)石、 無(wú) 絞痛 血尿 T b 史陰性 、結(jié)核菌陰性 多囊腎 無(wú)服 止痛片 病 史 惡液質(zhì)（ — ） 雙側(cè)腎腫大 菱形診斷法舉例示意圖 菱形診斷法舉例示意圖 ? 從疾病入手的診斷思維方法： 程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病）、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法 ? 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法 （二）三種基本的診斷思維方法： 四、臨床推理、診治思維方法 ?治療方案的擴(kuò)展階段 → 不適合方案的排除階段 → 最佳治療方案的認(rèn)定階段 四、臨床推理、診治思維方法 診斷思維程序 治療思維程序 ? 診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法） → 排除階段（除外診斷法） → 認(rèn)定階段（歸縮診斷法） 流行病學(xué)判斷方法 ? 當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。 ? 如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率） （一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用 五、流行病學(xué)判斷方法 概率推斷舉例 例：一位 65歲女病人前來(lái)就診： ? 病人說(shuō)：咳嗽很厲害 ! ? 醫(yī)生想：感冒的可能 =80%，慢性支氣管炎 =15%，肺癌 =5%。 ? 病人說(shuō)：咳嗽時(shí)有痰 ,且有時(shí)帶血絲 。15歲起吸煙 ,2包 /天。 ? 醫(yī)生想：感冒 =20%，慢性支氣管炎 =70%，肺癌 =10%。 ? 病人說(shuō)：