【正文】 的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常 25個(gè)）。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。 ■ 以預(yù)防為導(dǎo)向的臨床思維方式 ， 是 防治結(jié)合 的服務(wù) ， 一般 1/3的服務(wù)為預(yù)防服務(wù) （ 臨床預(yù)防 、 人群預(yù)防 ） 。 ■ 醫(yī)患伙伴關(guān)系的 互動(dòng)式 、 合作式共同參與 的診療模式 。 ?體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?鑒別診斷的清單應(yīng)包括： 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 （ 1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大； （ 2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等； （ 3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。 ? 如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。 靈敏度 = A A+C 100﹪ 五、流行病學(xué)判斷方法 １．靈敏度 Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確診的病人總數(shù) 靈敏度又稱為 真陽性率 （ true positive rate）， 它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。 五、流行病學(xué)判斷方法 １．預(yù)測(cè)值的計(jì)算及意義 陰性預(yù)測(cè)值 （ negative predictive value） 。 為此在研究一個(gè)問題時(shí)首先要界定其概念 ， 范圍 ， 明確其定義 ， 工作目標(biāo)（ 題目 ） 應(yīng)與內(nèi)容一致 。 2. 歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法 ?歸納必須以一般原理為指導(dǎo) ， 依賴演繹確定其研究目的和方法； ?演繹必須以歸納為基礎(chǔ) ， 依賴歸納為其提供推理的前提 ， 兩者交替使用 ， 互相補(bǔ)充 。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。 12．有關(guān)的 診斷試驗(yàn) 的結(jié)果。 ?醫(yī)生想 ：感冒 =20%，慢性支氣管炎 =70%，肺癌 =10%。 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 概率推斷舉例 一位 65歲女病人前來就診： ?病人說 ：咳嗽很厲害 ! ?醫(yī)生想 ：感冒的可能 =80%，慢性支氣管炎 =15%，肺癌 =5%。（與主訴或疾病治療有關(guān)的） 九、陳述病人狀況的基本要求 9． 病人 的： （ 1）想法；（認(rèn)為自己患了何病？） （ 2）關(guān)心；（擔(dān)心什么？） （ 3）期望。 ? 流程圖 的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。 2. 歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ? 歸納是一種從個(gè)別到一般 、 從特殊到普遍的邏輯推理方法 ， 而演繹卻是一種從一般到個(gè)別 、 從普遍到特殊的邏輯推理方法 。 辯證處理臨床診斷的基本原則 注意糾正如下錯(cuò)誤思維方式 ?避免先入為主 ， 自圓其說的主觀性思維； ?抓住一點(diǎn) ， 不及其余的片面性思維； ?只見樹木 ， 不見森林的表現(xiàn)性思維； ?固守初見 ， 一成不變的靜止性思維； 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ? 為避免誤診 ， 漏診 ， 按照唯物辯證法的要求 ， 一定要力求： 注意糾正如下錯(cuò)誤思維方式 ?套用模式 ， 僵化處理的習(xí)慣性思維； ?過份夸大和依賴儀器的唯儀器論性思維方法 ， 過高地評(píng)價(jià)所謂的特異性檢查 ， 甚至達(dá)到代替臨床思維的現(xiàn)象表現(xiàn)得越來越突出 ， 已成為重要的誤診原因 。 ?陽性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。 假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。 ? 醫(yī)生想：感冒的可能 =1%，慢性支氣管炎 =19%，肺癌 =80%。 ?，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警惕； ?在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題 合并癥的發(fā)生。 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 常見癥狀（ 1） ?發(fā)熱 、 頭痛 、 胸痛 、 腹痛 、 腹瀉 、 頭暈 、昏迷 、 貧血 、 惡心和嘔吐 、 黃疸 、 血尿 、便血 、 咯血 、 嘔血 、 腰背痛 、 水腫 、 抽搐 、咳嗽 、 疲乏 （ 乏力 ） 、 消瘦 、 肥胖 、 便秘 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 常見癥狀（ 1） ?生長(zhǎng)遲緩 、 驚厥 、 皮疹 、 皮膚瘙癢 、 關(guān)節(jié)痛 、頸肩痛 、 白帶異常 、 陰道異常出血 、 更年期綜合征 、 視力障礙 、 紅眼 、 耳痛 、 耳鳴 、 耳聾 、 鼻痛 、 鼻塞 、 鼻出血 、 流涕 、 呼吸困難 、哮喘 、 腹脹 、 排尿困難 、 尿潴留 、 尿失禁 、壓瘡 、 抑郁 、 焦慮 、 失眠 、 異物 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 常見癥狀（ 2） 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 ?咽痛 、 閉經(jīng) 、 痛經(jīng) 、 貧血 、 乳房腫塊 、 足痛 、 脫發(fā) 、 手痛 、 燙燒傷 、 凍瘡 、 髖部疼痛 、 膝部疼痛 、 腿部疼痛 、 淋巴結(jié)腫大 、心悸 、 氣短 、 性功能障礙 、 尿頻 、 尿急 、尿痛 、 癡呆 、 皮膚損傷 、 食欲不振和亢進(jìn) 、消化不良 、 燒心 ?牙痛 、 牙齦出血 、 口臭 、 口瘡 ?吸煙問題 、 酗酒問題 、 毒品問題 、 性亂問題 、各種家庭暴力 （ 虐待兒童 、 婦女 、 老人 … ） ?文化低與健康知識(shí)貧乏的問題 、 營(yíng)養(yǎng)不良問題 、 記憶力減退問題 ?避孕問題 、 青少年懷孕問題 、 兒童早期智力開發(fā)問題 、 計(jì)劃免疫 常見問題 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 常見問題 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 ? 難對(duì)付的病人問題 ? 各種預(yù)防保健問題 ? 各種健康教育問題 ? 經(jīng)濟(jì) 、 社會(huì) 、 家庭的其他問題 ? 宗教問題 表 漢城國(guó)立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共 8484件病例） 疾病 累計(jì)百分率（ %） 1 胃 /十二指腸功能紊亂 2 體格檢查 3 單純性高血壓 4 傳染性疾病 /寄生蟲病 5 腹部疼痛 6 肺結(jié)核 7 肝硬化和其他肝部疾病 8 急性上呼吸道感染 9 預(yù)防性免疫接種 10 不適、疲勞、勞累 11 咳嗽 12 照料病情重的病人 13 傳染性肝炎 14 腸功能紊亂 15 癥狀、體征不明確的疾病 16 累及靶器官的高血壓病 17 腰背疼