【正文】 生態(tài) 健康問(wèn)題 社會(huì) 社區(qū) 生活問(wèn)題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個(gè)人 心身疾患 軀體 疾病 分析性還原性思維 系統(tǒng) 被感覺(jué)到、被檢查出來(lái) 器官 組織 細(xì)胞 分子 病理變化 病理反應(yīng) 發(fā)展 靜止 病理過(guò)程 全人照顧（ whole person Care)的四項(xiàng)基本要求 系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求 ? 照顧完整的人， Holistic person, ? 整體的家庭保健， Holistic family care, ? 連續(xù)性服務(wù)， continuity of care, ? 多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)， multidisciplinary care 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求 在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官 系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮。 ■ 以預(yù)防為導(dǎo)向的臨床思維方式 ， 是 防治結(jié)合 的服務(wù) ， 一般 1/3的服務(wù)為預(yù)防服務(wù) （ 臨床預(yù)防 、 人群預(yù)防 ） 。 二、以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維模式 ?“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中 ， 常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病及罕見(jiàn)?。唤】祮?wèn)題多于疾?。谎芯空w重于研究細(xì)胞 ” 。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?1. 細(xì)心傾聽(tīng)病人陳述癥狀。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?、性別、過(guò)去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常 25個(gè)）。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見(jiàn)，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 臨床推理 診治思維方法 ?流程圖算法推理（ algorithmic clinical reasoning）， 利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各 個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策 ?窮極推理法 (exhaustive reasoning) ?模型識(shí)別 (heuristic reasoning, or pattern recognition ) ?假設(shè) 演繹推斷 (hypotheticodeductive reasoning) （一）臨床推理基本方法 四、臨床推理、診治思維方法 確定診斷 檢驗(yàn) 1（ +） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演 檢驗(yàn) 2（ +） 多個(gè)假設(shè) 檢驗(yàn) 3（ ） 類比 繹 檢驗(yàn) 4（ +） 歸 檢驗(yàn) 5（ ） 納 評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改 病史、流行病學(xué)、癥狀、體征 假設(shè)演繹方法 (hypotheticodeductive reasoning) 在臨床上的應(yīng)用圖示 ? 從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫(huà)診斷法，為印象診斷，如對(duì) 疼痛十步分析法 （誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 （二）三種基本的診斷思維方法： 四、臨床推理、診治思維方法 33 病人臨床表現(xiàn) 評(píng)價(jià) / 診斷性檢查 是急重病人嗎？ 開(kāi)始治療 需要進(jìn)一步檢查嗎？ 進(jìn)一步處理 再 評(píng) 價(jià) 恢復(fù)了嗎？ 已 康 復(fù) 否 否 是 是 轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生 是 否 34 ? ? ? ? ? ? ? 咳鐵銹色痰 （ 定性病菌 ） 右下胸病 ? 咳嗽 （ 定位為呼吸系統(tǒng)病 ） ? 發(fā)熱 （ 首先考慮定性為炎癥性 ） 結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖 35 無(wú) 浮腫 、 血壓高 無(wú) 尿頻 、尿急、尿痛 未見(jiàn) 結(jié)石、 無(wú) 絞痛 血尿 T b 史陰性 、結(jié)核菌陰性 多囊腎 無(wú)服 止痛片 病 史 惡液質(zhì)（ — ） 雙側(cè)腎腫大 菱形診斷法舉例示意圖 菱形診斷法舉例示意圖 ? 從疾病入手的診斷思維方法： 程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。⒊庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法 ? 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法 （二）三種基本的診斷思維方法： 四、臨床推理、診治思維方法 ?治療方案的擴(kuò)展階段 → 不適合方案的排除階段 → 最佳治療方案的認(rèn)定階段 四、臨床推理、診治思維方法 診斷思維程序 治療思維程序 ? 診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法） → 排除階段（除外診斷法） → 認(rèn)定階段（歸縮診斷法） 流行病學(xué)判斷方法 ? 當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。15歲起吸煙 ,2包 /天。 五、流行病學(xué)判斷方法 金標(biāo)準(zhǔn) 病例 非病例 合計(jì) 篩檢試驗(yàn) 真陽(yáng)性 A 假陽(yáng)性 B A+B 陽(yáng)性或異 常 陰性或正常 假陰性 C 真陰性 D C+D 合 計(jì) A+C B+D N （二）診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià) 真陽(yáng)性 (A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù) 真陰性 (D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù) 假陽(yáng)性 (B)是指無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù) 假陽(yáng)性 (C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)， 靈敏度（ sensitivity） 又稱敏感度，是指 按 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例。 D B+D 100﹪ 五、流行病學(xué)判斷方法 ２．特異度 特異度 = ? 高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于： 五、流行病學(xué)判斷方法 ① 疾病嚴(yán)重但又是可治療的； ② 排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨床價(jià)值最大 五、流行病學(xué)判斷方法 ? 高特異度診斷試驗(yàn)適用于： ① 假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療； ② 肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果臨床價(jià)值最大。 五、流行病學(xué)判斷方法 ３．假陰性率 假陰性率 = C A + C 100﹪ 假陽(yáng)性率（ false positive rate） 又稱 誤診率 。 五、流行病學(xué)判斷方法 ４．假陽(yáng)性率 B B + D 100﹪ 假陽(yáng)性率 = 五、流行病學(xué)判斷