【正文】 ve likelihood ratio 五、流行病學判斷方法 5．似然比 （ likelihood ratio） ?陰性似然比是指 假陰性率與真陰性率之比 ，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。 五、流行病學判斷方法 ３．假陰性率 假陰性率是指按 “ 金標準 ” 確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 ? 病人說： 3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了 30斤。有時不一定能做出精確的病理學或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。 ?3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。 ?因此 ， 為了能夠做出敏感的診斷 ， 我們必須掌握各種疾病的誘因 、 流行病學 、 自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識 。 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 體現(xiàn)生物 心理 社會 環(huán)境多維服務 By biopsychosocial model ■ 實施現(xiàn)代 生物 心理 社會醫(yī)學 模式 ， 問診和診療過程中要全面考慮 ， 在癥狀的背后揭示出潛在的 心理 、 社會 、文化問題 ， 要聯(lián)系家庭 、 社區(qū)診斷 。 在基層衛(wèi)生保健服務中 ， 大部分健康問題尚處于早期未分化階段 （ undifferentiated stage） ， 絕大多數(shù)病人都是以 癥狀 （ 問題 ） 而不是以疾病就診 ， 并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起 （ 或一過性的 ） ， 往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷 ，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的 。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的 最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴重的疾病。 ?、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。 ? 病人說：咳嗽時有痰 ,且有時帶血絲 。 Ｄ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， Ｂ＋Ｄ為 “ 金標準 ” 確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為 真陰性率 （ true negative rate）， 它表示篩檢試驗能將實際無病的人正確地判為非患者的能力。 假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。 五、流行病學判斷方法 １．預測值的計算及意義 （１）用四格表資料進行計算，公式表示為 陰性預測值 % 100 ⅹ + = D C D 陽性預測值 % 100 + = B A A ⅹ 五、流行病學判斷方法 （１－患病率）（１－特異度）患病率＋靈敏度患病率靈敏度陽性預測值＝??患病率（１－靈敏度）＋患病率特異度患病率特異度陰性預測值＝?????)1()1(（２）通過患病率、靈敏度和特異度進行計算預測值 Bayes定理，用公式表示為： 五、流行病學判斷方法 鑒別診斷 (differential diagnosis) ? 病因?qū)W診斷 ? 病理解剖學診斷 ? 病理生理學診斷 ? 家庭診斷 ? 綜合診斷 ? 臨時診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學思維必須遵循形式邏輯學的基本定律 （ 2） 按照 矛盾律 的要求 ， 在同一思維過程中 ，對同一對象不能同時作出兩個矛盾的判斷 ，不可既肯定它 ， 又否定它 。 （一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題 （二）診斷鑒別分類和危險問題標識法 ?1．診斷鑒別分類（ diagnostic triage）特別要判斷是危、急、重病人嗎（ high risk）？ 八、診療工作流程 癥狀類型及其相關癥狀 例如咳嗽、乏力或失眠 功能性 問題 器質(zhì)性問題 急性 慢性 家庭或生活事件 具體的精神病癥 急性 慢性 最可能的 /嚴重的 / 易漏診誤診的疾病 最可能的 /嚴重的 / 易漏診誤診的疾病 危險癥狀 / 病情是否緊急？ First things first ?2．危險問題標識法（ redflag approach），是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險問題的一種很有效的成本 效果好的方法。 2． 就診日期。病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟、文化、環(huán)境、社會和教育的背景，可用的資源，醫(yī)生的知識和技能，醫(yī)患關系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會影響治療的決策。 ?醫(yī)生想 ：感冒的可能 =1%，慢性支氣管炎 =19%，肺癌 =80%。 十、明確治療目標 以生物 心理 社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)存問題圖示 診斷 假設 就診 原因 現(xiàn)存問題的特性 問題 對病人的影響 其看法、 擔心和期望 生物層面 心理層面 社會層面 多維診斷舉例 有一男子死于肺癌 ， 醫(yī)生認為其病因是： ?吸煙過多； ?而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì)； ?神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁； ?夫妻不和的原因是因為三代人同住一室，夫妻常因為對老人、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵； ?三代人同住一室是因為住房擁擠。 6．那些疾病是如何治療的？ 7． 家族史 。 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求 八、診療工作流程 ? 2．對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （ 1）讓同事和病人均知道此問題，并用 “ 紅旗 ”標 記在病歷和接班記錄上； （ 2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果； （ 3）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你 要連續(xù)觀察他的病情； （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求 八、診療工作流程 ? 2．對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （ 4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查 項目或拖延了寶貴的時間，防止病人的健康 甚至生命受到損害和威脅。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學思維必須遵循形式邏輯學的基本定律 （ 3） 按照排中律的要求 ， 在同一時間和同一條件下 ， 對同一對象所作的兩個矛盾判斷不能同時都假 ， 必有一真 ， 非此即彼 。 （一）臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?實事求是的原則 ?“ 一元論 ” 原則 ?發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則 ?先考慮器質(zhì)性疾病 ， 后考慮功能性疾病的原則 ?首先考慮可治性疾病的原則 ?簡化思維程序的原則 辯證處理臨床診斷的基本原則 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?首先考慮可治性疾病的原則：在沒有完全確診為不可治疾病以前 ， 先考慮可治性疾病 ， 這樣可最大程度地減少發(fā)生貽誤治療的可能 。計算公式如下： 陽性似然比 = A /（ A+C） B /（ B+D） positive likelihood ratio 五、流行病學判斷方法 5．似然比 （ likelihood ratio） 陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項試驗按某已定標準判斷某病人結(jié)果為陽性。 假陰性率（ false negative rate） 又稱 漏診率 “ 金標準 ” 確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗僅僅檢出了Ａ個病人，而Ｃ個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將Ｃ這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。 ? 醫(yī)生想：感冒 =20%，慢性支氣管炎 =70%，肺癌 =10%。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)療基本的診斷大綱 ?，用于指導對病人下一步的治療。 ?（特點、加重和緩解的因素）和病程特點（急性、反復發(fā)作或慢性）。 這就是家庭醫(yī)學的基本思路 。全科醫(yī)療的 臨床診療思維