【正文】 59),第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。),患者，女，54歲，體重62kg 因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)”入院。 現(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時(shí)前患者出現(xiàn)(chūxi224。n)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\，查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”，血?dú)?“PH 7.27，BE 18.5mmol/L， Lac 19.3mmol/L， GLU 33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”，給予快速補(bǔ)液處理?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療，繼續(xù)快速補(bǔ)液（2小時(shí)約2500ml），莫西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn)無(wú)尿，呼吸較促，考慮“尿路感染、 感染性休克”收住ICU。 既往史：“右腎結(jié)石”10余年、“高血壓”病史7年。個(gè)人史、家族史、藥物食物過(guò)敏史無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。,第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。),入院后體格檢查：體溫36.7℃，血壓76/59mmHg，心率103bpm，呼吸27次/分，神志清， 兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心率齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質(zhì)軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢無(wú)浮腫，四肢皮膚冰冷。 入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC 2.5*10^9/L, N 0.80,Hb 131g/L, PLT 56*10^9/L； 尿常規(guī)：高倍紅細(xì)胞 15/HP，高倍白細(xì)胞18/HP，尿糖+3，尿蛋白+3，尿隱血+3, 細(xì)菌計(jì)數(shù)陰性；血酮體（） 凝血功能：PT 20.6s，APTT 44.5s，INR 1.82； 生化：K+ 2.56mmol/L，Cr 223μmol/L，TB 21.3μmol/L； 血?dú)夥治觯篜H 7.27 pCO2 11.7mmHg pO2 78mmHg BE 18.5mmol/L Lac 19.3mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Glu 33.7mmol/L；PCT:100ng/ml；CRP: 233mg/L；NTproBNP:10884pg/ml。 外院泌尿系B超：右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。 我院B超：左室舒張功能減退；肝脾大、脂肪肝。 上腹部CT：右腎體積(tǐjī)明顯增大，實(shí)質(zhì)密度不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影，病變內(nèi)見(jiàn)有積氣，右腎盂輕度擴(kuò)大，右腎周脂肪增厚模糊,您的診斷(zhěndu224。n)？治療方案？,第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)分析,診斷： 膿毒性休克 尿路梗阻伴感染 右腎結(jié)石伴積水右側(cè)輸尿管擴(kuò)張 多器官功能障礙綜合征 急性腎功能損害 消耗性凝血病 急性呼吸窘迫綜合癥 高血壓病。 治療： 病因治療：亞胺培南0.5 q6h + 替考拉寧0.4 qd靜滴；（接診半小時(shí)首劑） 使用抗生素之前留取血培養(yǎng)2次及尿培養(yǎng)1次 床邊B超下見(jiàn)腎結(jié)石充滿(mǎn)腎盂，無(wú)法穿刺引流，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)泌尿外科行右腎切除術(shù) V：面罩吸氧 I：繼續(xù)快速(ku224。i s249。)補(bǔ)液 P：去甲腎上腺素+多巴胺泵入； 調(diào)節(jié)全身過(guò)度炎癥反應(yīng)：烏司他丁針20萬(wàn)U q8h；氫化可的松琥珀酸鈉針100mg q12h 器官功能支持治療：CRRT,第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。),休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭(shuāiji233。)。 急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)功能障礙，過(guò)度炎癥反應(yīng)是重要原因。 急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷需綜合分析病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況。 急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 及早調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)有助于保護(hù)內(nèi)皮功能、降低血乳酸、保護(hù)器官、降低病死率,第五十五頁(yè)，共六十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。),推薦意見(jiàn)1： 需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸(rǔ suān)情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。 (9.71177。0.52),推薦意見(jiàn):2： 急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然＜0.5ml/kg?h，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)充盈時(shí)間＞2s。(9.54177。0.73),第五十六頁(yè)，共六十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。),推薦意見(jiàn)3：血壓不是診斷急性循環(huán)(xnhu225。n)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。（9.39177。1.42）,推薦意見(jiàn)(y236。 ji224。n)4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。（9.22177。1.07）,推薦意見(jiàn)5：APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。（9.41177。1.42）,第五十七頁(yè)，共六十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。),第五十八頁(yè)，共六十頁(yè)。,參見(jiàn)(cānji224。n)《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》2016年2月第2期,第五十九頁(yè)，共六十頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),《急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》解讀。臨床需求：現(xiàn)有休克診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為1982年“三衰”會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。ECG：新出現(xiàn)Q波及ST段抬高和STT動(dòng)態(tài)演變。動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣(tōng q236。)、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能。**p0.0001。**不同乳酸水平組間中位住院天數(shù)均有顯著性差異，p0.0001。SOFA評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性高于APACHE Ⅱ評(píng)分,第六十頁(yè)，共六