20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝硬化腹水的規(guī)范性診治-資料下載頁
2024-11-14 12:04本頁面
【正文】 線索。 針對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性菌、厭氧菌，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素 為確定對抗生素治療的反應(yīng)，在抗生素治療48小時后應(yīng)重復(fù)腹穿,第五十九頁，共七十頁。,繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,有已知的或可疑的原發(fā)腹內(nèi)感染灶存在（如內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)膿腫） 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250mm3，革蘭染色或培養(yǎng)出大量多種腸道細(xì)菌（尤其厭氧菌和霉菌(m233。jūn)） 常規(guī)抗菌治療后48小時重復(fù)腹穿顯示，腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)超過治療前基線值 支持繼發(fā)性腹膜炎的其他腹水特征有： 總蛋白 ?25 g/L 葡萄糖血清正常值上限,第六十頁，共七十頁。,SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 28, NUMBER 1 2008,Approach to the patient with suspected SBP,第六十一頁，共七十頁。,推薦(tuīji224。n)意見（四）,有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查； 有腹水感染的癥狀、體征和實驗室檢查異常 (如:腹痛或肌緊張(jǐnzhāng)、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)進行腹腔穿刺檢查(不論住院與否) (Class I, Level B) 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者應(yīng)接受經(jīng)驗性抗感染治療，如第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level A) 對于既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2級或2級以上的肝性腦病或血肌酐3 mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mg bid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉 (Class IIa, LevelB),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,第六十二頁，共七十頁。,推薦(tuīji224。n)意見（Con’t）,腹水中性粒細(xì)胞計數(shù) 3 7.8 ℃或腹痛(f249。 t242。nɡ)或肌緊張) 的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時亦要接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level B) 如果肝硬化患者的腹水PMN計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎時，還要行腹水總蛋白、 LDH 、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶以鑒別S B P和繼發(fā)性腹膜炎 (Class IIa, Level B) 對腹水PMN計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 并臨床癥狀提示為S B P的患者， 有血肌酐1 mg/dL，血尿素氮30 mg/dL或總膽紅素4mg/dL可在檢查后6h內(nèi)應(yīng)用白蛋白1 . 5 g / k g ，并在第3 天給予白蛋白1 . 0 g / k g (Class IIa, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,第六十三頁，共七十頁。,SBP預(yù)防(y249。f225。ng)的必要性,出現(xiàn)SBP后，一年死亡率高達50%?70% 有SBP病史(b236。nɡ shǐ)者：諾氟沙星，每日口服400mg，可使SBP一年復(fù)發(fā)率從68%降至20% 消化道出血的肝硬化病人：立即開始抗生素預(yù)防并持續(xù)7天，SBP發(fā)生率從45%～66%降至10%～20% 腹水總蛋白≤10 g/L的住院病人：口服預(yù)防能使SBP一年內(nèi)新發(fā)生率從20%降低至0%,有SBP病史， 腹水伴消化道出血， 腹水總蛋白≤10 g/L 是SBP的高危人群，應(yīng)接受(jiēsh242。u)預(yù)防性治療,第六十四頁，共七十頁。,SBP預(yù)防(y249。f225。ng)藥物？,諾氟沙星（200mg，一日2次）是預(yù)防SBP發(fā)生的首選藥物 諾氟沙星有適合預(yù)防作用的幾個特點(t232。diǎn)： 口服吸收效果差（約30%）。 有效抵抗SBP主要細(xì)菌譜中的革蘭氏陰性菌。 不破壞革蘭氏陽性菌和厭氧菌，以維持它們在正常腸菌群中的保護性作用,第六十五頁，共七十頁。,SBP預(yù)防(y249。f225。ng)治療的療程？,第六十六頁，共七十頁。,推薦(tuīji224。n)意見（ 四 Con’t ）,肝硬化胃腸道出血的患者應(yīng)予以7天的靜脈頭孢曲松或7天的每日2次諾氟沙星以預(yù)防細(xì)菌感染(Class I, Level A) 一次S B P發(fā)作后生存下來的患者應(yīng)接受(jiēsh242。u)每天諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑) 長期預(yù)防性治療，因為這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)支持顯示的對非住院患者的長期預(yù)防方法 (Class I, Level A) 對有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，如腹水蛋白1.2mg/dL血尿素氮25 mg/dL，血鈉9分和血清膽紅素3 mg/dL，長期應(yīng)用諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的 (Class I, Level B) 間歇劑量抗生素預(yù)防細(xì)菌感染差于每日劑量抗生素（由于發(fā)展至細(xì)菌耐藥），因此首選每日劑量抗生素使用 (Class IIb, Level C),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,第六十七頁，共七十頁。,謝 謝,第六十八頁，共七十頁。,兩種指標(biāo)診斷不同(b249。 t243。nɡ)性質(zhì)腹水結(jié)果比較,第六十九頁，共七十頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),肝硬化腹水病情評估和處理(chǔlǐ)策略。約10%的肝硬化腹水病人對利尿劑治療無反應(yīng),這部分病人1年生存率是25%。攝入Na+ ＝飲食＋靜脈輸入＋相關(guān)藥物。丟失Na+＝尿液排出＋糞便排出＋非顯性丟失。單用安體舒通利尿，還是聯(lián)合利尿方案。如果3天后尿中氯化鈉排出未增加或者體重未減少，可增加利尿劑。應(yīng)用利尿劑后體重降低很少或無降低，同時尿鈉的排出低于78 mmol/天。The concentration（g/L）,第七十頁，共七十
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