【正文】 進(jìn)展現(xiàn)狀，以及被鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)器械及手術(shù)方式的落后，并據(jù)此認(rèn)定該醫(yī)療事件構(gòu)成醫(yī)療事故【1】?！稐l例》第三十三條第三款明確規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的情形之一為：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的。上述中的“現(xiàn)有”并不是指國(guó)家或國(guó)際醫(yī)療水平，而應(yīng)是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的目前條件下，實(shí)際能達(dá)到的技術(shù)水平。例如：對(duì)于住院病人跳樓自殺現(xiàn)象來(lái)說(shuō)，從精神科專(zhuān)家的角度來(lái)看，很多自殺是能夠預(yù)防和避免的，因?yàn)樽詺⑶皫滋?，病人可能?huì)有異常表現(xiàn)，作為醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施來(lái)避免事情的發(fā)生。但假如用這樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判三級(jí)綜合性醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，那么，病人在醫(yī)院自殺的都將是醫(yī)療事故，這顯然不合常理。，而沒(méi)有考慮過(guò)失與患者損害結(jié)果之間的因果關(guān)系這種情況目前也比較常見(jiàn)，主要有兩大原因：其一是醫(yī)鑒專(zhuān)家大多未接受法律知識(shí)培訓(xùn)。有些專(zhuān)家對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故的五個(gè)必備條件認(rèn)識(shí)不夠，尤其是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失與患者損害結(jié)果之間的因果關(guān)系把握不準(zhǔn)確，常會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大醫(yī)療事故范圍的現(xiàn)象；其二是病歷質(zhì)量影響了專(zhuān)家的情緒。在鑒定中，一份書(shū)寫(xiě)潦草的病例尤其是有低級(jí)錯(cuò)誤的病歷，很影響醫(yī)鑒專(zhuān)家的情緒，專(zhuān)家就有可能在鑒定之前就先入為主，憑鑒定材料就已從心理認(rèn)定為醫(yī)療事故。這也正是目前很多醫(yī)院管理者的困惑所在，一些被鑒定的事故多是因病歷書(shū)寫(xiě)差引起的，而提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)之一。調(diào)查取證及其報(bào)告是技術(shù)鑒定重要資料之一。站在公正的立場(chǎng)上，對(duì)醫(yī)患雙方答辯和陳述的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，不僅能給靜態(tài)的病歷以補(bǔ)充，更可以查清可能掩蓋的關(guān)鍵技術(shù)細(xì)節(jié)，弄清雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，有利于產(chǎn)生正確結(jié)論。試想僅憑各執(zhí)一詞的答辯和一份有可能失去真實(shí)性的病歷，就想讓專(zhuān)家作出高質(zhì)量的鑒定結(jié)論，這顯然是辦不到的【6】。只有鑒定過(guò)程的公正性與合法性，才能保證鑒定結(jié)論的公正性。目前的鑒定過(guò)程只是讓醫(yī)患雙方分別按照事先遞交的答辯材料敘述一遍，專(zhuān)家再對(duì)一些關(guān)鍵性問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，但缺少醫(yī)患雙方對(duì)質(zhì)和辯論的過(guò)程，這樣對(duì)一些關(guān)鍵問(wèn)題的認(rèn)識(shí)醫(yī)患雙方可能會(huì)各執(zhí)一詞，不通過(guò)雙方當(dāng)事人的對(duì)質(zhì)和辯論就期望專(zhuān)家洞察真假并作出正確的結(jié)論，這本身就缺乏科學(xué)性。，博取專(zhuān)家同情鑒定現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)該是醫(yī)患雙方擺事實(shí)講道理的場(chǎng)所，對(duì)于一些傷殘患者尤其是腦癱嬰幼兒應(yīng)該由委托人代理答辯。但我們經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到患方將癡呆的孩子或重殘的病人帶入鑒定現(xiàn)場(chǎng)，從感情上贏得專(zhuān)家的同情，其鑒定結(jié)果十有八九都會(huì)是不同級(jí)別的醫(yī)療事故。再次鑒定既然是首次鑒定的延續(xù)和最終結(jié)論，是否也應(yīng)該參照訴訟程序，適用“上訴不加刑”的原則，這樣既有利于保障上訴人的合法權(quán)利，也使二審糾錯(cuò)的功能得以充分實(shí)現(xiàn)。但在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)加重處罰申請(qǐng)人的情況，如上海某三級(jí)醫(yī)院，某例鑒定首次結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療事故次要責(zé)任，醫(yī)院認(rèn)為責(zé)任程度太重，申請(qǐng)?jiān)俅舞b定，結(jié)果再次鑒定為主要責(zé)任，醫(yī)院對(duì)此很不理解。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)中的但書(shū)，是在書(shū)寫(xiě)鑒定結(jié)論時(shí)，首先肯定了某醫(yī)療行為“不構(gòu)成醫(yī)療事故”，再用“但”或者“但是”轉(zhuǎn)折，繼續(xù)闡述該醫(yī)療行為存在缺陷、不足或者不規(guī)范的地方【5】。諸如“本例不構(gòu)成醫(yī)療事故，但是病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范”等等，盡管《條例》第31條對(duì)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容規(guī)定中沒(méi)有但書(shū)部分，但是現(xiàn)在的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)的但書(shū)卻較為常見(jiàn)，好象無(wú)但書(shū)部分就顯示不出專(zhuān)家水平，就象“挑不出毛病的專(zhuān)家不是好專(zhuān)家”一樣。這種但書(shū)副作用較大，一方面患者可能會(huì)認(rèn)為鑒定專(zhuān)家在有意偏袒醫(yī)院；另一方面法官也通常由此而裁定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法律責(zé)任，對(duì)患方作出經(jīng)濟(jì)賠償，使鑒定結(jié)論失去實(shí)際意義，有損醫(yī)方的合法權(quán)利。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是民事訴訟中的一種證據(jù)形式，是人民法院審核的對(duì)象和認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，法官認(rèn)為誰(shuí)的意見(jiàn)能形成內(nèi)心確信，他就可以采信，認(rèn)定事實(shí)的主體是法官而不是鑒定人員【7】。因此，鑒定書(shū)中除鑒定結(jié)論以外，還應(yīng)記載鑒定人員的不同意見(jiàn)和理由。鑒定結(jié)論屬于專(zhuān)家證言，作為證據(jù)只有通過(guò)法庭質(zhì)證才能被法官采信并作為定案的依據(jù)，但目前鑒定結(jié)論中均無(wú)鑒定人員簽名，更不能進(jìn)行法庭質(zhì)證。2應(yīng)對(duì)措施，全面提高專(zhuān)家隊(duì)伍綜合素質(zhì)?？刹扇?zhuān)題講座、集中培訓(xùn)、工作交流、案件剖析等多種形式，對(duì)醫(yī)鑒專(zhuān)家進(jìn)行全面培訓(xùn)，使他們?nèi)媪私忉t(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)以及鑒定結(jié)論的判定等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)工作的責(zé)任感和使命感。定期更新專(zhuān)家?guī)?，讓一些年輕又愿意為醫(yī)鑒工作做貢獻(xiàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)入專(zhuān)家?guī)?，而讓一些知識(shí)老化、觀念陳舊的醫(yī)鑒專(zhuān)家推出專(zhuān)家隊(duì)伍。，不斷優(yōu)化專(zhuān)家隊(duì)伍。根據(jù)醫(yī)鑒實(shí)踐中專(zhuān)家的客觀公正性和責(zé)任心不同，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)建立講評(píng)和考核等監(jiān)督管理制度，減少醫(yī)鑒專(zhuān)家的隨意性和自由度，以保證鑒定結(jié)論的公正性。建立醫(yī)事鑒定制度，將醫(yī)療事故和醫(yī)療事故以外原因引起的醫(yī)療賠償糾紛案件統(tǒng)一由醫(yī)鑒委專(zhuān)家鑒定。這樣不僅彌補(bǔ)法官審理醫(yī)療損害案件時(shí)受醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題限制之缺失【8】，而且可以更好的解決鑒定書(shū)中但書(shū)的問(wèn)題，同時(shí)，也能節(jié)約司法成本。建議由衛(wèi)生法學(xué)專(zhuān)業(yè)律師參與鑒定，并讓衛(wèi)生法學(xué)專(zhuān)業(yè)律師出庭質(zhì)證，以提高鑒定結(jié)論的效力。建議由法官主持鑒定程序或參與鑒定，這樣可以將法律與醫(yī)學(xué)很好的結(jié)合起來(lái)，使鑒定結(jié)論更加客觀公正，不僅可以直接提高鑒定結(jié)論的法律效力，而且可以避免同一事件重復(fù)鑒定，降低審理難度，提高訴訟效率。自從十六大構(gòu)建和諧社會(huì)理論的提出和國(guó)務(wù)院頒布的《信訪條例》實(shí)施以來(lái)，鑒定為醫(yī)療事故的比例越來(lái)越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)利越來(lái)越被忽視。綜上所述的問(wèn)題希望能引起醫(yī)務(wù)界、司法界以及社會(huì)各界的重視，使醫(yī)鑒工作的公正性得以真正落實(shí)。參考文獻(xiàn)[1][J].中國(guó)醫(yī)院管理，2004，24（1）：26－27.[2]馮殿卿，[J].中國(guó)醫(yī)院，2004，8（4）：69－71.[3][J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2004，11（1）：12－13.[4]陳衛(wèi)紅，[J].衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，5（11）：1578－1579.[5]“但書(shū)”.健康報(bào)，2003，（7）[6]程相文，吳曉華，汪建軍，[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，2（4）：4－6.[7][J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2004，11（1）：11－13.[8][J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2003，10（6）：51－53.① 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寶鋼醫(yī)院上海201900② 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院上海200011