【正文】 生在麻醉實(shí)施前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估打分簽名。，及時(shí)完成并存放于病歷內(nèi)送回病房。五、電子醫(yī)囑管理規(guī)定(一)處理醫(yī)囑的規(guī)定，確認(rèn)錄入后及時(shí)通知護(hù)士。、生成醫(yī)囑，并及時(shí)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，交責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生提出改正意見(jiàn)。、搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，須向下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師復(fù)述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，手術(shù)、搶救結(jié)束30min之內(nèi)應(yīng)補(bǔ)下醫(yī)囑，補(bǔ)下醫(yī)囑時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致。，要求準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權(quán)限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。②已執(zhí)行的醫(yī)囑不能作廢。長(zhǎng)期醫(yī)囑只能停止。③已確認(rèn)記賬的用藥醫(yī)囑和退費(fèi)醫(yī)囑不能作廢。④作廢醫(yī)囑后查看有無(wú)退藥單生成，及時(shí)退藥。已打印的醫(yī)囑要重打。，藥房工作人員即可打印藥品統(tǒng)領(lǐng)單和口服藥單后發(fā)藥。、精神類藥品時(shí)，護(hù)士需攜帶手寫(xiě)處方與打印的處方一同交藥房，麻醉藥品需一同帶空安瓿。，按臨時(shí)醫(yī)囑處理，由患者/家屬自行領(lǐng)取。①病房負(fù)責(zé)核對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)中的患者姓名和病歷號(hào)，及時(shí)更新床號(hào)等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。②見(jiàn)轉(zhuǎn)科和出院醫(yī)囑，及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)科和出院手續(xù)。當(dāng)日轉(zhuǎn)科或出院患者必須當(dāng)日完成轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑處理。③護(hù)士可以利用醫(yī)囑處理系統(tǒng)查詢患者基本信息、醫(yī)療信息和費(fèi)用信息等。（二）醫(yī)囑單打印規(guī)范，核對(duì)信息準(zhǔn)確性。，醫(yī)囑內(nèi)容完整，有執(zhí)行人和執(zhí)行時(shí)間。，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開(kāi)具術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。、死亡時(shí)，所有醫(yī)囑全部停止。第五篇：河北省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范河北省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一條 本規(guī)范所指護(hù)理文件，指在《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。第二條 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第三條 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)用藍(lán)黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第四條 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第五條 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按?年、月、日?順序書(shū)寫(xiě)；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。第六條 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書(shū)寫(xiě)用筆一致。第二章 體溫單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第七條 體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。第八條 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過(guò)敏藥物等。第九條 書(shū)寫(xiě)要求（一）眉欄用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容。（二）?日期?欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。在每一頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余六天只寫(xiě)日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或開(kāi)始時(shí)應(yīng)填寫(xiě)月或年。（三）?手術(shù)后日數(shù)?欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫(xiě)。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫(xiě)?術(shù)日?；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫(xiě)?1?，依次填寫(xiě)至?14?日為止。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)?術(shù)2?，次日為手術(shù)后第一日，填寫(xiě)?1?，以后依次填寫(xiě)至?14?日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫(xiě)上?術(shù)2?，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日 1 2/術(shù)2 3/1 4/2。（四）?體溫/脈搏?欄?40℃～42℃?之間，用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。時(shí)間記錄精確到?分?，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書(shū)寫(xiě)。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。2.?體溫?的記錄：將每次測(cè)得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。①口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)?●?表示；腋下溫度以藍(lán)叉??表示；直腸溫度以藍(lán)圈?○?表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。②高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈?○?表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。③體溫不升時(shí)，在35℃線處畫(huà)藍(lán)叉??（或藍(lán)點(diǎn)●、藍(lán)圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫(huà)箭頭?↓?，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫(xiě)一小英文字母?v?(Verified，核實(shí)）。⑤測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明?外出?字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。3.?脈搏或心率?的記錄：將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。①脈搏以紅點(diǎn)?●?表示，心率以紅圈?○?表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。②脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。③當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫(huà)紅圈?○?。如腋下體溫，先畫(huà)藍(lán)??表示體溫，再將紅?○?畫(huà)于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。（五）?呼吸?欄 ?呼吸?欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫(xiě)測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。，記錄時(shí)用?R?表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。（六）?大便次數(shù)?欄，于當(dāng)日下午測(cè)量體溫時(shí)詢問(wèn)，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。?0?；人工肛門(mén)、大便失禁者以?※?表示；灌腸以?E?表示。例如：?3/E?表示灌腸后大便3次； 2?1/E?表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；?4/2E?表示灌腸2次后大便4次。（七）?血壓?欄，以?mmHg?為單位，填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為?120/80?。、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測(cè)量血壓兩次，則上午血壓寫(xiě)在前半格，下午血壓寫(xiě)在后半格。（八）?總?cè)肓?、總出?欄，以?ml?為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。總?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫(xiě)。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為?12h 800?。、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。（九）?引流量?欄，以?ml?為單位，填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫(xiě)。、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（十）?身高、體重?欄1.?身高?記錄患者實(shí)測(cè)身高，以?cm?為單位，填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量。2.?體重?記錄患者實(shí)測(cè)體重，以?kg?為單位，填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次或尊醫(yī)囑測(cè)量并記錄。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)?臥床?。（十一）?過(guò)敏藥物?欄記錄患者過(guò)敏藥物的名稱，用紅筆逐頁(yè)填寫(xiě)。（十二）頁(yè)碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁(yè)填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。第十條 體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求（一）新入院患者當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（二）住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測(cè)三天。（三）℃以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。（四）重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。第三章 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求第十一條 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。第十二條 醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)?時(shí)間?要具體到分鐘，并在?醫(yī)師簽名欄?簽名。醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)或取消時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時(shí)醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注?取消?字樣并要有開(kāi)具者的簽名。第十三條 長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在?護(hù)士簽名?欄簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在?護(hù)士簽名?欄簽名。第十四條 臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要時(shí)用、只執(zhí)行一次，過(guò)期未執(zhí)行則失效；臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在?執(zhí)行時(shí)間?、?執(zhí)行者簽名?欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘st.’字樣），護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明?未用?兩字，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第十五條 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記時(shí)，?日期?、?時(shí)間?欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，?醫(yī)囑?欄內(nèi)要有?補(bǔ)記醫(yī)囑?的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫(xiě)在?日期?、?時(shí)間?和?醫(yī)囑?欄內(nèi)，?執(zhí)行時(shí)間?要填寫(xiě)實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第四章 護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。第十七條 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。一般患者護(hù)理記錄分為：?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?與?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?。第十八條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?書(shū)寫(xiě)（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。（二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；有選項(xiàng)內(nèi)容在小方格內(nèi)打?√?。（三）書(shū)寫(xiě)要求：、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2.?入院時(shí)間?應(yīng)與體溫單記錄的時(shí)間一致。3.?入院診斷?填寫(xiě)入院或轉(zhuǎn)入時(shí)的主要診斷。4.?入院方式?、?病員來(lái)自?、?費(fèi)用支付?依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。5.?護(hù)理評(píng)估?是護(hù)士對(duì)患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行填寫(xiě)、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)。?記錄者?欄內(nèi)簽名。?記錄時(shí)間?填寫(xiě)記錄完成的時(shí)間，與入院時(shí)間同年、月、日的只記錄時(shí)、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。第十九條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?書(shū)寫(xiě)（一）?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?是繼?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?之后，對(duì)患者病情觀察和護(hù)理過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。（二）各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。（三）書(shū)寫(xiě)要求：、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2.?日期?第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫(xiě)月、日，跨年的應(yīng)加記年份。3.?時(shí)間?應(yīng)填寫(xiě)記錄時(shí)間，具體到分鐘。4.?內(nèi)容?記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過(guò)程中的護(hù)理和病情變化。：入院/轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù)理（包括護(hù)理級(jí)別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)。、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、術(shù)后生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。、目前情況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間等。，記錄者在?簽名?欄簽名。（四）記錄頻次：對(duì)病?；颊?，隨時(shí)記錄；對(duì)病重患者（Ⅰ級(jí)護(hù)理），每天至少記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級(jí)護(hù)理），至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級(jí)護(hù)理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。（五）使用?重癥護(hù)理記錄單?的患者，不再記錄?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?，避免重復(fù)。第二十條 ?重癥護(hù)理記錄單?書(shū)寫(xiě)（一）?重癥護(hù)理記錄單?適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。（二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。（三）書(shū)寫(xiě)要求：1.?日期/時(shí)間?欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫(xiě)月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄?時(shí)間?應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.?體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量?欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在?病情及治療?欄中描述。3.?病情及治療?內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書(shū)寫(xiě)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間。，記錄者在?簽名?欄簽名。（四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)2小時(shí)。（五）每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時(shí)或必要時(shí)做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，