【正文】 化現(xiàn)象； ? ④抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯； ? 非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。 第八十頁(yè)，共九十九頁(yè)。 肌松藥的副作用 ? 高血壓 〔琥珀膽堿和泮庫(kù)溴銨〕 ? 心動(dòng)過(guò)緩〔琥珀膽堿〕 ? 心動(dòng)過(guò)速〔泮庫(kù)溴銨〕 ? 高血鉀 〔琥珀膽堿〕 第八十一頁(yè)，共九十九頁(yè)。 神經(jīng) 肌肉阻滯藥的臨床選擇 ? 肌松藥的心血管效應(yīng) ? 肌松藥的藥效特征 ? 肌松藥的消除和排泄 ? 常用肌松藥 第八十二頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 非去極化作用 ? 起效快 ? 時(shí)效短 ? 恢復(fù)迅速 ? 無(wú)蓄積作用 ? 無(wú)心血管付作用 ? 無(wú)組銨釋放 ? 能被膽堿酯酶抑制劑拮抗 ? 藥效高 ? 代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)上的活性 第八十三頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 肌纖維自發(fā)性收縮 ? 術(shù)后肌痛 ? 眼內(nèi)壓增高 ? 胃內(nèi)壓增高 ? 顱內(nèi)壓增高 ? 高鉀血癥 ? 惡性高熱 ? 膽堿酯酶缺乏病人恢復(fù)延長(zhǎng) 第八十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。 作用時(shí)間 ( 分 ) 羅庫(kù)溴銨 ? n=15 n=15 ? 羅庫(kù)溴銨 維庫(kù)溴銨 ? ? 起效時(shí)間 () ()* ? 至 25%恢復(fù) () () ? 至 72%恢復(fù) () () ? 至 TOF70%恢復(fù) () () ? ? *p = , 較明顯差異 1. adapted from Booth et al. Anaesthesia 47: pp 8324,1992 第八十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。 肌松藥的心血管效應(yīng) 第八十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。 明顯 不明顯 tubocurarine +++ rocuronium bromide 177。 metocurine ++ vecuronium bromide 177。 atracurium besylate + pancuronium bromide 177。 mivacurium chloride + pipecuronium bromide 177。 succinylcholine chloride + doxacurium chloride 177。 第八十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。 肌松藥的消除和排泄 第八十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。 肌松監(jiān)測(cè) 傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)： ①測(cè)定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌 ②間接測(cè)定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓 ③ x線下觀察橫膈活動(dòng)等 共有的缺點(diǎn)： ①臨床表現(xiàn)除反響肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用。 ②多數(shù)要求在病員清醒合作時(shí)進(jìn)行，在全麻期間使用受限制，多用于術(shù)后評(píng)定肌力恢復(fù) ③不能精確地定量或定性地評(píng)估肌松藥的作用 第八十九頁(yè)，共九十九頁(yè)。 NMTM in the OR and ICU TOF (objective) 第九十頁(yè)，共九十九頁(yè)。 肌松監(jiān)測(cè) STS ? 單次肌顫搐刺激 (single twitch stimulation)簡(jiǎn)稱單刺激。在正常情況下以單一脈沖刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng) ,只要刺激強(qiáng)度足夠大，就能引起該神經(jīng)支配的肌纖維一次肌顫搐。 ? 常用的刺激頻率為 ， 激，而 。 ? 肌顫搐抑制 90％以上可順利完成氣管插管，腹部手術(shù)要求肌顫搐保持壓抑 90％左右。拮抗非去極化肌松藥作用一般應(yīng)在肌顫搐恢復(fù)到 25％以上才可應(yīng)用。 第九十一頁(yè)，共九十九頁(yè)。 肌松監(jiān)測(cè) TOF 四個(gè)成串刺激 (train of four stimulation， TOF)是一串由四個(gè)頻率為 2Hz、波寬為 的矩形波組成的成串刺激波，引起四個(gè)肌顫搐，連續(xù)刺激時(shí)串間距離為 1012s 特點(diǎn)： 不需測(cè)定對(duì)照值 非去極化阻滯 : T4， T T2和 Tl依次消失 去極化阻滯 ：幅度均降低， T4/T1＞ ， 雙相阻滯 ： T4/Tl逐漸下降， T4/T1＜ T4/T1＜ II相阻滯 第九十二頁(yè)，共九十九頁(yè)。 肌松監(jiān)測(cè) TOF ★ T4Tl依次消失 :肌顫搐抑制 75%、 80％、 90％、和 100％ ★ 肌松藥消退 :T1到 T4先后恢復(fù)，當(dāng)四個(gè)肌額搐均出現(xiàn)時(shí)，肌顫搐的 25％恢復(fù)， ★ T4／ T1 :能保持抬頭 3秒鐘， ★ T4／ Tl＞ :肌張力已充分恢復(fù)，抬頭能維持 5秒鐘 ★ 引起疼痛輕，對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞功能的后效應(yīng)影響小，間隔 10秒即可重復(fù)測(cè) 第九十三頁(yè)，共九十九頁(yè)。 肌松監(jiān)測(cè) PTC 強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫搐計(jì)數(shù)： PTC(Post tetanic count),利用強(qiáng)直刺激衰減后的易化，用 50Hz強(qiáng)直刺激持續(xù)刺激 5秒鐘后間隔 3秒鐘再給以單刺激 (1Hz)，計(jì)算肌顫搐出現(xiàn)的數(shù)目 PTC:10(616)=TOF肌顫搐開始恢復(fù) 小魚際肌對(duì) TOF已 100％抑制 ,橫膈仍有活動(dòng)，刺激氣管隆突可引起強(qiáng)烈的咳嗽 要完全抑制橫膈活動(dòng)和防止咳嗽，應(yīng)保持 PTC為零的水平 第九十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。 常用肌松藥劑量 琥珀膽堿 50— 100mg 2— 5mg/min 泮庫(kù)溴銨 4mg 1— 4mg/h 阿曲庫(kù)銨 25— 50mg 25— 50mg 維庫(kù)溴銨 5— 7mg 半衰期過(guò)長(zhǎng) 第九十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。 不同骨骼肌群對(duì)不同非去極化肌松藥反響不同，僅以拇收肌的恢復(fù)評(píng)估神經(jīng)肌肉恢復(fù)的程度并不全面。 第九十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 受年齡，疾病輕重，手術(shù)部位及術(shù)中用藥影響，肌松用藥較為復(fù)雜。 第九十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。 ? 中效肌松藥能明顯減少術(shù)后肌松殘留 ? TOF T4/T1= ? 第九十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) ICU患者的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛與肌松。用鎮(zhèn)靜藥保持病人平安和舒適是 ICU治療方案中最根本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜〞。對(duì)躁動(dòng)病人鎮(zhèn)靜必須以充分鎮(zhèn)痛并治療引起躁動(dòng)的原因〔如缺氧、低血壓〕為根底。中國(guó) 2024年規(guī)定每年 10月第三周為中國(guó)鎮(zhèn)痛周 .。胃腸功能早恢復(fù)，早進(jìn)食。它就像大水浸泡房屋－－如果持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間，房子就會(huì)坍塌 .。 μ1受體親合力高， μ2受體占據(jù)少是。認(rèn)真細(xì)致地觀察病人可以更合理地使用鎮(zhèn)痛藥 第九十九頁(yè)，共九十九頁(yè)。