【正文】 A1S? 保護中樞 —維持自主 NH調節(jié)? 如何適度：加強鎮(zhèn)痛協同減量〔 1+1＞ 2〕? 加強監(jiān)測主觀 →客觀人 →儀器? 多重途徑 iPAD GABA+nonGABA? Do no harm：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜從 “兩極〞趨向 “適度〞第九十六 頁 ，共一百一十四 頁 ?？偨Y? 鎮(zhèn)靜治療利弊均有 —雙刃劍? 凡鎮(zhèn)靜易過度 —利 . 弊? 趨利避害：〔客觀〕監(jiān)測 +〔主觀〕評估? 每日中斷鎮(zhèn)靜在現實中暫且仍然是需要的? 連續(xù)監(jiān)測 +滴定以適度? 無監(jiān)測勿鎮(zhèn)靜！第九十七 頁 ，共一百一十四 頁 。? 重癥腦損傷患者界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧腦病、顱內感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強醫(yī)療監(jiān)測和治療者 .第九十八 頁 ，共一百一十四 頁 。? 共識意見 1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部? 分。腦損傷患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適? 度、減輕應激反響、利于醫(yī)療護理操作外，更為重要的是腦保? 護作用。 (證據級別高、推薦級別強 )? 共識意見 2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用? 藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。 (證據? 級別高、推薦級別強 )? 共識意見 3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常? 作為其他內科和外科治療手段無效時的挽救性治療措施，用? 于難治性顱高壓的控制。 (證據級別低、推薦級別弱 )第九十九 頁 ，共一百一十四 頁 。? 重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應遵循危重患者總的原那么，即應用鎮(zhèn)靜劑前應首先控制疼痛，糾正生理學異常 (如低氧血癥、低血壓和低血糖等 )。當以控制躁動為主要目的時，應定時監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度 .第一百 頁 ，共一百一十四 頁 。? 加強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要目的在于防止鎮(zhèn)靜過深。 2024年 SCCM鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對于機械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略 (DIS)或淺鎮(zhèn)靜策 IB。第一百零一 頁 ，共一百一十四 頁 。? 鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測在危重患者中的重要性已經獲得廣泛認? 同，將患者維持于較淺的鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點。目前? 臨床仍主要應用主觀評分系統(tǒng)進行鎮(zhèn)靜深度評價，其中應用最多、信度和效度最好的評分系統(tǒng)為里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分 (RAss)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)(B)。? 鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段 ， 主要是量化腦電圖 (qEEG)監(jiān)測技術，包括腦電雙頻指數 (BIS)、 Narcotrend指數 (NI)、腦狀態(tài)指數 (CSI)、聽覺誘發(fā)電位 (AEPs)和熵指數 (sE)第一百零二 頁 ，共一百一十四 頁 。? 共識意見 4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程? 中，應建立多元化監(jiān)測理念。當患者出現意識變化時，應仔細鑒別原因，盡一切可能發(fā)現顱內病情變化。 (證據級別中、推? 薦級別強 )? 共識意見 5：應建立重癥腦損傷患者定時意識評估常? 規(guī)，其中應包括意識評估量表 (如 GCS)、瞳孔觀察和神經系? 統(tǒng)體檢。應建立神經系統(tǒng)影像學檢查的標準。 (證據級別高、推薦級別強 )? 共識意見 6：應建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼? 痛評估常規(guī)。 (證據級別高、推薦級別強 )第一百零三 頁 ，共一百一十四 頁 。? 共識意見 7：針對非腦損傷患者群體的研究提示，信度? 和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評估工具包括 RASS和 SAS。對于存? 在主觀表達障礙的非腦損傷患者，推薦應用疼痛的行為學評? 估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括 BPS和 CPOT。對于腦損? 傷患者，有研究顯示 NVPS可行?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評估? 工具應用于重癥腦損傷患者。 (證據級別低、推薦級別弱 )? 共識意見 8：重癥腦損傷患者實施 DIS的有效性和平安? 性尚有待進一步研究證實，目前不宜廣泛開展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)? 靜藥物時，應加強監(jiān)測和評估。 (證據級別低、推薦級別強 )第一百零四 頁 ，共一百一十四 頁 。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇? 腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應遵循兩個根本原那么，? 即對中樞神經系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。腦? 損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮蕈類、巴比? 妥類和阿片類藥物。近年來，右美托咪定應用于腦損傷患者? 的研究逐漸增多。到目前為止，尚無研究證實任何一種鎮(zhèn)痛? 鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢。第一百零五 頁 ，共一百一十四 頁 。? 對于機械通氣患者建議使用非苯二氮類 右美托咪定，以改善臨床預后 2B第一百零六 頁 ，共一百一十四 頁 。? 共識意見 9：目前尚無證據支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適? 合于腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥? 物包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和嗎啡。 (證據級別低、推薦? 級別弱 )? 共識意見 10：當預計將于短時間內進行意識評估時，低? 劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當預計近期? 無需進行意識評估時，瞇達唑侖那么可能是合理的選擇。 (證據? 級別低、推薦級別弱 )? 共識意見 11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選? 擇中樞曉一 2受體沖動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應用，? 尚需進一步研究證實。 (證據級別低、推薦級別弱 )第一百零七 頁 ，共一百一十四 頁 。? 痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的作用? 顱內壓升高患者對降顱壓治療措施的反響性也是決定? 轉歸的重要因素。難治性顱高壓的定義目前尚未統(tǒng)一。一? 局部文獻將內科治療手段無效的顱內壓升高歸為難治性顱? 高壓 [55]。多數研究將難治性顱高壓定義為根底治療 (氣道、通? 氣、氧合和循環(huán)支持 )、腦脊液引流以及滲透治療無法控制的? 顱內壓升高 [57]。這時應啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫? 治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術。但到目前為止，? 尚無確定性證據支持任何一種治療手段可改善患者轉歸。第一百零八 頁 ，共一百一十四 頁 。? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應用? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程中，目的在于輔助降溫并預防和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無低溫治療期間應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識 .第一百零九 頁 ，共一百一十四 頁 。? 痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應用? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程中，目的在于輔助降? 溫并預防和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無低溫治療期間應? 用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。第一百一十 頁 ，共一百一十四 頁 。? 神經外科常用冬眠方? 氯丙嗪 50mg 異丙嗪 50mg 哌替啶 100mg呼吸衰竭者禁用? 氯丙嗪 50 mg異丙嗪 50mg 用于輕癥第一百一十一 頁 ，共一百一十四 頁 。? 13：腦損傷患者的低溫治療過程中應輔助鎮(zhèn)? 痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。臨床應用中需注意的是切忌單獨以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。 (證據級別中、推薦級別高 )? 14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應注意患者循環(huán)狀況。 (證據級別低、推薦級別弱 )第一百一十二 頁 ，共一百一十四 頁 。祈予指正?113第一百一十三 頁 ，共一百一十四 頁 。內容 總結從指南到 實 踐： ICU中成人病人疼痛、躁 動 和 譫 妄的 處 理 (2024)?！?3〕 隱 匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管， 長時間 臥床。 50%以上的 ICU患者可能出 現 焦 慮 病癥，其特征包括軀體病癥〔如心慌、出汗〕和 緊張 感。伴有或不伴有躁 動 狀 態(tài) 。分布半衰期 6 min，消除半衰期 2hr。分析患者 煩 躁原因 ,切忌一 煩 躁就 給鎮(zhèn) 靜 藥 。 ◆ 快速控制： 負 荷量〔快速靜脈推注〕。加 強 監(jiān)測 主 觀 →客 觀 人 →儀 器。 113第一百一十四 頁 ，共一百一十四 頁 。