【正文】 A1S? 保護(hù)中樞 —維持自主 NH調(diào)節(jié)? 如何適度：加強(qiáng)鎮(zhèn)痛協(xié)同減量〔 1+1＞ 2〕? 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)主觀 →客觀人 →儀器? 多重途徑 iPAD GABA+nonGABA? Do no harm：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜從 “兩極〞趨向 “適度〞第九十六 頁 ，共一百一十四 頁 ?？偨Y(jié)? 鎮(zhèn)靜治療利弊均有 —雙刃劍? 凡鎮(zhèn)靜易過度 —利 . 弊? 趨利避害：〔客觀〕監(jiān)測(cè) +〔主觀〕評(píng)估? 每日中斷鎮(zhèn)靜在現(xiàn)實(shí)中暫且仍然是需要的? 連續(xù)監(jiān)測(cè) +滴定以適度? 無監(jiān)測(cè)勿鎮(zhèn)靜！第九十七 頁 ，共一百一十四 頁 。? 重癥腦損傷患者界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療者 .第九十八 頁 ，共一百一十四 頁 。? 共識(shí)意見 1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部? 分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適? 度、減輕應(yīng)激反響、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保? 護(hù)作用。 (證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng) )? 共識(shí)意見 2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用? 藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。 (證據(jù)? 級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng) )? 共識(shí)意見 3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常? 作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時(shí)的挽救性治療措施，用? 于難治性顱高壓的控制。 (證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱 )第九十九 頁 ，共一百一十四 頁 。? 重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原那么，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常 (如低氧血癥、低血壓和低血糖等 )。當(dāng)以控制躁動(dòng)為主要目的時(shí)，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度 .第一百 頁 ，共一百一十四 頁 。? 加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的主要目的在于防止鎮(zhèn)靜過深。 2024年 SCCM鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對(duì)于機(jī)械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略 (DIS)或淺鎮(zhèn)靜策 IB。第一百零一 頁 ，共一百一十四 頁 。? 鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)? 同，將患者維持于較淺的鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點(diǎn)。目前? 臨床仍主要應(yīng)用主觀評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)，其中應(yīng)用最多、信度和效度最好的評(píng)分系統(tǒng)為里士滿躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 (RAss)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)(B)。? 鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測(cè)手段 ， 主要是量化腦電圖 (qEEG)監(jiān)測(cè)技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù) (BIS)、 Narcotrend指數(shù) (NI)、腦狀態(tài)指數(shù) (CSI)、聽覺誘發(fā)電位 (AEPs)和熵指數(shù) (sE)第一百零二 頁 ，共一百一十四 頁 。? 共識(shí)意見 4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程? 中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)理念。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。 (證據(jù)級(jí)別中、推? 薦級(jí)別強(qiáng) )? 共識(shí)意見 5：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識(shí)評(píng)估常? 規(guī)，其中應(yīng)包括意識(shí)評(píng)估量表 (如 GCS)、瞳孔觀察和神經(jīng)系? 統(tǒng)體檢。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。 (證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng) )? 共識(shí)意見 6：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)和疼? 痛評(píng)估常規(guī)。 (證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng) )第一百零三 頁 ，共一百一十四 頁 。? 共識(shí)意見 7：針對(duì)非腦損傷患者群體的研究提示，信度? 和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評(píng)估工具包括 RASS和 SAS。對(duì)于存? 在主觀表達(dá)障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評(píng)? 估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括 BPS和 CPOT。對(duì)于腦損? 傷患者，有研究顯示 NVPS可行?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評(píng)估? 工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。 (證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱 )? 共識(shí)意見 8：重癥腦損傷患者實(shí)施 DIS的有效性和平安? 性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)，目前不宜廣泛開展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)? 靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 (證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別強(qiáng) )第一百零四 頁 ，共一百一十四 頁 。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇? 腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)根本原那么，? 即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。腦? 損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮蕈類、巴比? 妥類和阿片類藥物。近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者? 的研究逐漸增多。到目前為止，尚無研究證實(shí)任何一種鎮(zhèn)痛? 鎮(zhèn)靜藥物具有絕對(duì)的選擇優(yōu)勢(shì)。第一百零五 頁 ，共一百一十四 頁 。? 對(duì)于機(jī)械通氣患者建議使用非苯二氮類 右美托咪定，以改善臨床預(yù)后 2B第一百零六 頁 ，共一百一十四 頁 。? 共識(shí)意見 9：目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適? 合于腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥? 物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。 (證據(jù)級(jí)別低、推薦? 級(jí)別弱 )? 共識(shí)意見 10：當(dāng)預(yù)計(jì)將于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，低? 劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計(jì)近期? 無需進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，瞇達(dá)唑侖那么可能是合理的選擇。 (證據(jù)? 級(jí)別低、推薦級(jí)別弱 )? 共識(shí)意見 11：對(duì)于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選? 擇中樞曉一 2受體沖動(dòng)劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，? 尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。 (證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱 )第一百零七 頁 ，共一百一十四 頁 。? 痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的作用? 顱內(nèi)壓升高患者對(duì)降顱壓治療措施的反響性也是決定? 轉(zhuǎn)歸的重要因素。難治性顱高壓的定義目前尚未統(tǒng)一。一? 局部文獻(xiàn)將內(nèi)科治療手段無效的顱內(nèi)壓升高歸為難治性顱? 高壓 [55]。多數(shù)研究將難治性顱高壓定義為根底治療 (氣道、通? 氣、氧合和循環(huán)支持 )、腦脊液引流以及滲透治療無法控制的? 顱內(nèi)壓升高 [57]。這時(shí)應(yīng)啟動(dòng)二線降顱壓措施，主要包括低溫? 治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術(shù)。但到目前為止，? 尚無確定性證據(jù)支持任何一種治療手段可改善患者轉(zhuǎn)歸。第一百零八 頁 ，共一百一十四 頁 。? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應(yīng)用? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程中，目的在于輔助降溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無低溫治療期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識(shí) .第一百零九 頁 ，共一百一十四 頁 。? 痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應(yīng)用? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程中，目的在于輔助降? 溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無低溫治療期間應(yīng)? 用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識(shí)。第一百一十 頁 ，共一百一十四 頁 。? 神經(jīng)外科常用冬眠方? 氯丙嗪 50mg 異丙嗪 50mg 哌替啶 100mg呼吸衰竭者禁用? 氯丙嗪 50 mg異丙嗪 50mg 用于輕癥第一百一十一 頁 ，共一百一十四 頁 。? 13：腦損傷患者的低溫治療過程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)? 痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。臨床應(yīng)用中需注意的是切忌單獨(dú)以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。 (證據(jù)級(jí)別中、推薦級(jí)別高 )? 14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。 (證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱 )第一百一十二 頁 ，共一百一十四 頁 。祈予指正?113第一百一十三 頁 ，共一百一十四 頁 。內(nèi)容 總結(jié)從指南到 實(shí) 踐： ICU中成人病人疼痛、躁 動(dòng) 和 譫 妄的 處 理 (2024)?！?3〕 隱 匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管， 長(zhǎng)時(shí)間 臥床。 50%以上的 ICU患者可能出 現(xiàn) 焦 慮 病癥，其特征包括軀體病癥〔如心慌、出汗〕和 緊張 感。伴有或不伴有躁 動(dòng) 狀 態(tài) 。分布半衰期 6 min，消除半衰期 2hr。分析患者 煩 躁原因 ,切忌一 煩 躁就 給鎮(zhèn) 靜 藥 。 ◆ 快速控制： 負(fù) 荷量〔快速靜脈推注〕。加 強(qiáng) 監(jiān)測(cè) 主 觀 →客 觀 人 →儀 器。 113第一百一十四 頁 ，共一百一十四 頁 。