【正文】 ，可常規(guī)予 100%純氧經(jīng)鼻吸入；對危重孕婦，應(yīng)積極行氣管插管術(shù)，保證良好通氣，減少胎兒缺氧、窘迫的風(fēng)險。 ? 創(chuàng)傷孕婦 血管栓塞 及 DIC 發(fā)生的危險性增高，充分抗休克治療是預(yù)防 DIC 及血管栓塞的前提。 ? 孕婦胃腸道蠕動減緩，排空期延長，易造成吸入性肺炎，故危重患者應(yīng)常規(guī)留置胃管，并負(fù)壓吸引。 3/10/2024 86 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十六頁，共一百一十一頁。 ? 母體穩(wěn)定是胎兒存活的可能。對創(chuàng)傷孕婦評估及處理的首要目的是生命體征的穩(wěn)定，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心律及血氧飽和度。對于妊娠 超過 20 周的孕婦，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測胎心及胎動，胎心及胎動變化可能是孕婦血流動力學(xué)改變的首要表現(xiàn)。 ? 應(yīng)正確搬運、減少搬動，按骨盆骨折的搬運方法搬運。不恰當(dāng)?shù)陌徇\可能加重出血和胎盤早剝的風(fēng)險。 3/10/2024 87 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十七頁，共一百一十一頁。 ， 防止漏診誤診 ? 放射輻射對胎兒的潛在影響來自以下三類：畸形發(fā)育、腫瘤發(fā)生及遺傳突變，最常見的影響發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 如智力發(fā)育緩慢及小頭畸形。 ? 放射輻射對胎兒的影響不僅與放射劑量相關(guān)，而且與胎兒的胎齡相關(guān)。胎兒主要器官發(fā)育期在 3~8 周，在此期間，放射照射可能致畸形； 15 周之前，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最易受傷害的器官。 3/10/2024 88 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十八頁，共一百一十一頁。 ? 研究證實，與智力發(fā)育緩慢有明顯相關(guān)性的劑量是 50~100rad，診斷性放射輻射與智力發(fā)育緩慢的相關(guān)性沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在進(jìn)行骨盆及腰椎之外的放射學(xué)檢查時，應(yīng)常規(guī)采用鉛圍裙保護(hù)孕婦腹部。 ? 沒有特定的胎兒異常被證實與標(biāo)準(zhǔn)的低強度 MRI 和超聲檢查相關(guān)。對于胎兒評估及腹腔器官檢查首選超聲檢查，進(jìn)一步的檢查那么可選 MRI。 ? 強調(diào)診療溝通及其協(xié)議的重要性。 3/10/2024 89 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十九頁，共一百一十一頁。 ? 孕婦四肢骨折的手術(shù)適應(yīng)證與普通患者類似。但妊娠期，應(yīng)選擇允許肢體早期活動、防止長時間臥床或制動的手術(shù)方法，可考慮應(yīng)用開放接骨板技術(shù)以減少對于反復(fù)透視的依賴。此外，應(yīng)盡量減少手術(shù)時間，降低手術(shù)麻醉的風(fēng)險。 ? 如果病情允許，手術(shù)應(yīng)盡量推遲到妊娠 3 個月之后。 3/10/2024 90 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十頁，共一百一十一頁。 5. 麻醉與臨床用藥 ? 麻醉體位： 選擇 左側(cè)臥位 ，可減少 30%以上的心臟負(fù)荷。 ? 局麻： 圍產(chǎn)期使用丁卡因、利多卡因局部麻醉并不增加胎兒的致畸率。 ? 硬膜外麻醉： 隨著妊娠周數(shù)增加，硬膜外靜脈充血使硬膜外腔空間減少，用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。 ? 全麻： 應(yīng)密切監(jiān)測胎兒心率，當(dāng)胎盤血供減少或胎兒缺氧時，胎兒心率將減慢，警示麻醉醫(yī)師應(yīng)調(diào)整母體的全身狀況。 3/10/2024 91 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十一頁，共一百一十一頁。 6. 孕婦抗生素的適應(yīng)證 ① 抗生素：頭孢菌類、青霉素類和乙酰紅霉素等。 ② 破傷風(fēng)：按標(biāo)準(zhǔn)給予。對母體及胎兒未見影響。 ③ 低分子肝素：不能通過胎盤屏障，可以預(yù)防和治療妊娠期靜脈血栓。 ④ 【附：美國 FDA妊娠期抗生素的平安等級】 ⑤ A級：無； ⑥ B級：青霉素類、頭孢菌素類、安曲南、紅霉素、 ⑦ 阿奇霉素、克林霉素； ⑧ C級：亞胺培南、萬古霉素、唑類抗菌藥； D級：氨基糖苷類、妥布霉素； X級：利巴韋林、乙硫異煙胺。 3/10/2024 92 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十二頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 93 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十三頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 94 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十四頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 95 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十五頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 96 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十六頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 97 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十七頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 98 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十八頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 99 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十九頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 100 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百頁，共一百一十一頁。 ?患者因車禍頭外傷 30分鐘于 2024年 12月 1日 時被送我院急診科。患者當(dāng)場昏迷，口鼻耳出血。 ?入院查體： BP： 0/0mmHg，呼吸心跳停止，意識喪失，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，枕后變形，口、鼻、耳出血凝固。 ?患者既往有糖尿病病史 20年。 病例介紹 3/10/2024 101 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零一頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 102 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零二頁，共一百一十一頁。 ? 入院后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，氣管插管、去除氣道分泌物，應(yīng)用機械心肺復(fù)蘇器進(jìn)行胸外心臟按壓和輔助呼吸，建立雙靜脈通道，多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，腎上腺素靜脈注射，靜脈輸注止血藥物，頭部物理降溫以保護(hù)腦組織、降低顱內(nèi)壓，向家屬交代病情并通知病危。 搶救經(jīng)過〔 1〕 3/10/2024 103 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零三頁，共一百一十一頁。 ?10分鐘后患者恢復(fù)竇性心律，但仍無自主呼吸。停用心肺復(fù)蘇器，給予呼吸機機械通氣，給予藥物止血，多巴胺、間羥胺靜脈點滴維持血壓，補充血容量，并行動脈血氣分析〔 PH ， PCO2 92 mmHg，PO274mmHg， HCO3－ 15mmol/L〕、血常規(guī)、血生化、血糖〔 mmol/L〕、出凝血時間檢查。 搶救經(jīng)過〔 2〕 3/10/2024 104 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零四頁，共一百一十一頁。 ?根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正代謝性酸中毒，靜脈點滴白蛋白、保護(hù)胃腸及神經(jīng)細(xì)胞功能藥物，持續(xù)靜脈點滴胰島素控制血糖； ?請神經(jīng)外科、胸外科、內(nèi)分泌科、眼科和ICU等科室會診，維持生命體征； ?給予抗生素預(yù)防感染。 搶救經(jīng)過〔 3〕 3/10/2024 105 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零五頁，共一百一十一頁。 12月 2日 —— 化驗肝功能： ALT 394 U/L， AST 403 U/L，血糖 mmol/L，酮體陰性； 血常規(guī)：白細(xì)胞及血紅蛋白根本正常，血小板 82 109/L，并呈進(jìn)行性下降。 床邊超聲檢查：肝、膽、胰、雙腎未見明顯異常，雙側(cè)胸腔未見明顯異常。 搶救經(jīng)過〔 4〕 3/10/2024 106 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零六頁，共一百一十一頁。 ?12月 2日：繼續(xù)給予保肝藥物及糖皮質(zhì)激素治療，繼續(xù)機械通氣、控制血糖、營養(yǎng)支持治療，維持生命體征。 ?12月 3日： 患者生命垂危。與患者家屬協(xié)商和簽字后，在人工呼吸狀態(tài)下，進(jìn)行全身 CT檢查。 3/10/2024 107 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零七頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 108 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零八頁，共一百一十一頁。 診 斷 ? ⑴車禍，多發(fā)外傷 ①中樞性呼吸循環(huán)衰竭； ②閉合型重癥顱腦損傷，顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干損傷； ③右胸 5~7肋骨骨折； ④右側(cè)眼球挫傷、視神經(jīng)損傷； ⑤多臟器功能障礙綜合征 ?⑵ Ⅱ 型糖尿病 。 3/10/2024 109 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零九頁，共一百一十一頁。 治療結(jié)果 ?經(jīng)多科室聯(lián)合救治，患者血糖逐漸下降，升壓藥物用量減少，生命體征趨于平穩(wěn)。但呼吸仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失； ?5日后，轉(zhuǎn)入 ICU住院治療。 3/10/2024 110 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百一十頁，共一百一十一頁。 內(nèi)容總結(jié) 創(chuàng)傷性休克救治。山東省菏澤市第二人民醫(yī)院。③骨盆骨折和股骨骨折的固定。下肢抬高 20176。~30176。 Hct Hb60g/L時 ,補充 RBC。乳酸鈉溶液：本身無直接糾正酸中毒的作用，須在肝臟內(nèi)將乳酸根氧化成重碳酸根〔 HCO3〕前方起作用。休克時肝功能處于抑制狀態(tài)，因此乳酸鈉溶液的作用要等到肝功能恢復(fù)正常時方才出現(xiàn)。普通 LR中含有 L乳酸和 D乳酸各 14mmol/L，其中 D乳酸與 PMN激活后的組織損傷有關(guān) 第一百一十一頁，共一百一十一頁。