【正文】 據(jù)。 動靜脈短路進(jìn)一步開放 毛細(xì)血管前括約肌舒張而 后括約肌收縮 3/10/2024 17 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第十七頁，共一百一十一頁。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救治 創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷 創(chuàng)傷性休克的病理生理 創(chuàng)傷性休克的定義 休克的概念和分類 休克救治的新概念 3/10/2024 11 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第十一頁，共一百一十一頁。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救 治 創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診 斷 創(chuàng)傷性休克的病理生 理 創(chuàng)傷性休克的概 念 休克的概念和分 類 休克救治的新概 念 3/10/2024 8 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八頁，共一百一十一頁。 休克是什么？ 是暈過去嗎？ 3/10/2024 2 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第二頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 5 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五頁，共一百一十一頁。 ? 隨著我國交通的開展和社會根底建設(shè)工程的增多，創(chuàng)傷性休克的患病率逐年增高，其患病率目前已占嚴(yán)重多發(fā)傷患病率的 50％以上。 ? 微循環(huán)收縮期〔缺血缺氧期〕 代償期 ? 微循環(huán)擴(kuò)張期〔淤血缺氧期〕 抑制期 ? 微循環(huán)衰竭期〔 DIC期〕 失代償期 ①休克代償期 ②休克抑制期 ③休克失代償期 3/10/2024 15 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第十五頁，共一百一十一頁。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救治 創(chuàng)傷性休克的病理生理 創(chuàng)傷性休克的定義 休克的概念和分類 休克救治的新概念 創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷 3/10/2024 21 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第二十一頁，共一百一十一頁。 休克指數(shù) 脈 率 收縮壓 (mmHg) = 一般正常為 。 輔助檢查 X線檢查 心電圖 血流動力學(xué) 微循環(huán)檢查 CVP CO〔 L/min〕 PCWP 3/10/2024 28 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第二十八頁，共一百一十一頁。 適應(yīng)癥： ①患者收縮壓 (100mmHg)。 ~30176。 本卷須知： ? 休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣狀態(tài)，如再給予血管收縮藥，可使毛細(xì)血管血流更加淤滯，加重組織缺血、缺氧，使休克惡化。 ? 血壓 ? 脈搏 ? 尿量 ? CVP ? 紅細(xì)胞壓積等 ? 有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測 補(bǔ)液監(jiān)測 灌注良好指標(biāo)： ? 尿量 ＞ (kg?h) ? SBP＞ 100mmHg ? 脈壓 ＞ 30mmHg ? CVP： ~ 3/10/2024 43 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第四十三頁，共一百一十一頁。 ? 根據(jù)中東戰(zhàn)爭和我國對越自衛(wèi)還擊戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)，平衡鹽液 /血液 10:1的比例未見不良后果。 ? 代血漿 409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量為 1500~ 2024ml。 3/10/2024 51 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十一頁，共一百一十一頁。 枯燥血漿：可以直接輸入，方便使用。休克時(shí)肝功能處于抑制狀態(tài)，因此乳酸鈉溶液的作用要等到肝功能恢復(fù)正常時(shí)方才出現(xiàn)。一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，以增加吸氧濃度。 一般聯(lián)合應(yīng)用葡萄糖和胰島素及氯化鉀 (GIK)液： 10%GS 500ml + RI 4u + 10%KCl 3ml，可增強(qiáng)葡萄糖的氧化能力，保護(hù)細(xì)胞膜，促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)，血壓可明顯上升，有利于休克的好轉(zhuǎn)。 ⑸其他：注意保持環(huán)境安靜、鎮(zhèn)靜止痛、保暖，高溫季節(jié)應(yīng)注意通風(fēng)、降溫等，對休克的搶救均很重要。 〔一〕損傷控制的概念 3/10/2024 64 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十四頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 66 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十六頁，共一百一十一頁。它可能是休克引起的一種生理極限表現(xiàn)，更加適用 DCS 的創(chuàng)傷控制，有積極搶救價(jià)值。同時(shí)大量快速液體輸注可影響血管收縮反響，造成血栓易位。 2. 即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇 ? 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓〔即刻積極 /正壓復(fù)蘇〕。 ? 動物實(shí)驗(yàn)顯示，在休克復(fù)蘇時(shí)通過體表冷卻的方法到達(dá)輕度低溫 (35℃ )，可提高動物的存活時(shí)間和 72小時(shí)存活率，減輕血和肝組織中抗氧化物質(zhì)減少的程度。 ? 理想的復(fù)蘇液體應(yīng)具備：⑴能快速恢復(fù)血容量，改善微循環(huán)；⑵有攜氧功能；⑶無明顯的不良反響；⑷價(jià)廉，便于儲存和運(yùn)輸。 3/10/2024 80 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十頁，共一百一十一頁。病理生理特點(diǎn)是急性失血 /失液。此期可能出現(xiàn)少尿甚至無尿，但不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。 1. 重視妊娠生理 3/10/2024 85 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十五頁，共一百一十一頁。 ? 應(yīng)正確搬運(yùn)、減少搬動，按骨盆骨折的搬運(yùn)方法搬運(yùn)。在進(jìn)行骨盆及腰椎之外的放射學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)采用鉛圍裙保護(hù)孕婦腹部。 ? 如果病情允許，手術(shù)應(yīng)盡量推遲到妊娠 3 個(gè)月之后。 ② 破傷風(fēng)：按標(biāo)準(zhǔn)給予。 3/10/2024 96 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十六頁，共一百一十一頁。 ?患者既往有糖尿病病史 20年。 ?根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正代謝性酸中毒，靜脈點(diǎn)滴白蛋白、保護(hù)胃腸及神經(jīng)細(xì)胞功能藥物，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴胰島素控制血糖； ?請神經(jīng)外科、胸外科、內(nèi)分泌科、眼科和ICU等科室會診，維持生命體征； ?給予抗生素預(yù)防感染。 3/10/2024 107 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零七頁，共一百一十一頁。山東省菏澤市第二人民醫(yī)院。 。下肢抬高 20176。 診 斷 ? ⑴車禍，多發(fā)外傷 ①中樞性呼吸循環(huán)衰竭； ②閉合型重癥顱腦損傷，顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干損傷； ③右胸 5~7肋骨骨折； ④右側(cè)眼球挫傷、視神經(jīng)損傷； ⑤多臟器功能障礙綜合征 ?⑵ Ⅱ 型糖尿病 。 12月 2日 —— 化驗(yàn)肝功能： ALT 394 U/L， AST 403 U/L，血糖 mmol/L，酮體陰性； 血常規(guī)：白細(xì)胞及血紅蛋白根本正常，血小板 82 109/L，并呈進(jìn)行性下降。 3/10/2024 102 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零二頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 98 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十八頁，共一百一十一頁。 ③ 低分子肝素：不能通過胎盤屏障，可以預(yù)防和治療妊娠期靜脈血栓。 5. 麻醉與臨床用藥 ? 麻醉體位： 選擇 左側(cè)臥位 ，可減少 30%以上的心臟負(fù)荷。對于胎兒評估及腹腔器官檢查首選超聲檢查，進(jìn)一步的檢查那么可選 MRI。 3/10/2024 87 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十七頁，共一百一十一頁。 ? 創(chuàng)傷孕婦 血管栓塞 及 DIC 發(fā)生的危險(xiǎn)性增高，充分抗休克治療是預(yù)防 DIC 及血管栓塞的前提。 ? 第三階段：血管再充盈期。 此期不主張用全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，以防止小分子蛋白質(zhì)進(jìn)入組織間，引起過多的血管外液體扣押，增加休克期后恢復(fù)難度。因?yàn)檩^小容量的膠體能獲得較快的復(fù)蘇效果，且可減輕組織水腫。 3/10/2024 79 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七十九頁，共一百一十一頁。 ? “假死〞治療方法：即在心臟停跳后盡快〔 2~5 分鐘〕給予 4℃ 液體，迅速使腦部溫度降到 10℃左右， ~2小時(shí)后進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇仍可使動物存活，且神經(jīng)系統(tǒng)無明顯損害。 3/10/2024 74 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七十四頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 72 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七十二頁，共一百一十一頁。 〔二〕休克早期液體復(fù)蘇新理念 ? 液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施。①創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后產(chǎn)生嚴(yán)重的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，臨床呈現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒三聯(lián)征，標(biāo)志著機(jī)體處于生理極限狀態(tài)，有瀕臨死亡的危險(xiǎn)；②麻醉、手術(shù)打擊和長時(shí)間的低血壓、低氧血癥也是導(dǎo)致上述三聯(lián)征出現(xiàn)的始動因素。 ?實(shí)行 DCS取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度〔如危及生命的多個(gè)系統(tǒng)損傷〕和醫(yī)療資源 /環(huán)境〔如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場救治等〕。 休克治療本卷須知 : ? 誤區(qū)：只升壓，不針對原發(fā)病處理