【正文】 體復(fù)蘇開始治療是合理的 。 ? 正常人心率上限為：嬰兒 160次 /分；學(xué)前兒童 140次 /分；少年 120次 /分；成人 100次 /分 。 四 低 血 容量性休克診斷 ? 1 提高對發(fā)生低血容量性休克的警惕： ? 低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量喪失的經(jīng)歷 ， 所以采集病史和查找原因很重要 。如外出血和不同部位骨折： ? 一側(cè)脛骨、肱骨骨折直接失血量各約 300～ 500ml； ? 一側(cè)股骨骨折直接出血量約 8001200ml， ? 一側(cè)髂骨骨折可達(dá) 5001000ml， ? 嚴(yán)重的骨盆骨折直接出血量可達(dá) 3000ml。 ? Ⅱ 度：失血量為總血容量的 15～ 30%， 約 750ml～1500ml； HR大于 120次 /分 ， RR增快 ， 血壓下降 ，脈壓減少 ， 焦慮 ， 毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于 2秒 。 第九頁，共四十四頁。 二 病理生理機(jī)制 ? 血容量減少、 ? 心排量下降、 ? 外周血管收縮：為低容量性休克構(gòu)成“低排高阻〞的典型的低動力型循環(huán)特點(diǎn)。 ? 特點(diǎn)： 無規(guī)律 ， 難以監(jiān)測 。 ?區(qū)別：參加了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容。 第二頁，共四十四頁。 第四頁，共四十四頁。 ? 低血容量性休克，血容量減少能夠通過壓力、化學(xué)感受器 (H+和 CO2↑)的反射，迅速刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺類強(qiáng)心和血管收縮的物質(zhì)進(jìn)行代償。 三 血容量喪失評估 血液喪失量 、 速度是決定是否發(fā)生休克重要因素 。 ? Ⅲ 度：失血量為總血容量的 30～ 40%， 約 1500ml～2024ml； 2級的病癥加重 ， 出現(xiàn)精神錯(cuò)亂 ， 尿量減少 。 ? 如果把同時(shí)伴有的軟組織傷的水腫液計(jì)算在內(nèi) (約 25%來自血管內(nèi) )，那么血容量喪失的數(shù)字可以更高。 ? 凡創(chuàng)傷 、 大手術(shù)后和大量其他體液喪失的病人 ， 均應(yīng)列入低容量性休克的高危人群而需要認(rèn)真排除 。 ? 心率也受疼痛和情緒的影響 ， 心率快加上四肢厥冷是休克較可靠的體征 。 ? 解惑及鑒別診斷可以在液體復(fù)蘇開始后進(jìn)行 ， 不應(yīng)為此延誤液體復(fù)蘇 。 〔三〕復(fù)蘇液體的選擇 ? 2024年，由美國創(chuàng)傷學(xué)會和加拿大創(chuàng)傷學(xué)會聯(lián)合召開的制訂復(fù)蘇策略的會議中 [7]， 55%的參會者仍然主張使用膠體復(fù)蘇； ? 2/3的參會者主張聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇。 ?Rhee P , Wang D , Ruff P et al . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2024 , 28 : 74〕 第二十五頁，共四十四頁。 〔三〕復(fù)蘇液體的選擇 ? 萬汶 (HES130/)已經(jīng)通過降低取代級和改進(jìn)取代方式使 HES的平安性獲得明顯改善，可減少炎癥反響，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫功能[3] ；改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏綜合征； ? 白蛋白雖然為天然膠體，但來源困難、價(jià)格昂貴，且有病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此不宜作常規(guī)推薦。通常采用快速擴(kuò)容觀察病人對容量負(fù)荷試驗(yàn)的反響。 嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病程分 3個(gè)階段，根據(jù)各階段的病理生理特點(diǎn)采取不同的復(fù)蘇原那么與方案 : ? 第一階段：活動性出血期 ,從受傷至手術(shù)后出血約8h,此期的主要病理生理為急性失血液 。 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇 ? 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷 (貫穿傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等 )、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。對于顱腦損傷病人，適宜的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。 第三十九頁，共四十四頁。 第四十一頁，共四十四頁。內(nèi)臟器官血管更強(qiáng)烈的收縮那么有利于把有限的血容量優(yōu)先供給心、腦等所謂的生命器官。因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。 ? Crookes等發(fā)現(xiàn)，間接測定肌肉組織氧分壓較直接測定肌肉組織氧分壓更快捷方便，對于判斷復(fù)蘇后的療效更有價(jià)值。 ? 堿缺失與病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。 〔四〕復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識 ? 傳統(tǒng)上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學(xué)指標(biāo)正常以及心率、尿量的恢復(fù)作為灌流充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)，這些指標(biāo)在實(shí)際救治中發(fā)揮著重要作用，因而在研究液體復(fù)蘇效果中有重要意義。 第三十五頁，共四十四頁。 第三十三頁，共四十四頁。 ? 保持有效循環(huán)血容量 ,并補(bǔ)充由于繼續(xù)出血、炎癥介質(zhì)釋放引起的液體異常分布等因素造成的繼續(xù)喪失 ,使循環(huán)血壓能滿足根本的組織灌流 ,是改善預(yù)后的重要復(fù)蘇手段。