【正文】 十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 3/10/2024 66 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 控制術(shù)后感染為 DCS第二個(gè)主要目的。它可能是休克引起的一種生理極限表現(xiàn)，更加適用 DCS 的創(chuàng)傷控制，有積極搶救價(jià)值。 3/10/2024 70 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。同時(shí)大量快速液體輸注可影響血管收縮反響，造成血栓易位。 復(fù)蘇原那么：以臨界灌注壓為參考，緩慢輸液〔防止較高血壓〕 以維持重要器官的根本血液灌注。 2. 即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇 ? 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓〔即刻積極 /正壓復(fù)蘇〕。 ? 問(wèn)題：延遲復(fù)蘇在手術(shù)徹底止血前，給多少液體，給什么液體，延遲多少時(shí)間，如何與低壓復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合，尚值得深入研究。 ? 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在休克復(fù)蘇時(shí)通過(guò)體表冷卻的方法到達(dá)輕度低溫 (35℃ )，可提高動(dòng)物的存活時(shí)間和 72小時(shí)存活率，減輕血和肝組織中抗氧化物質(zhì)減少的程度。 ? 低溫復(fù)蘇的研究目前仍在繼續(xù)，并可能成為今后的重要研究方向之一。 ? 理想的復(fù)蘇液體應(yīng)具備：⑴能快速恢復(fù)血容量，改善微循環(huán)；⑵有攜氧功能；⑶無(wú)明顯的不良反響；⑷價(jià)廉，便于儲(chǔ)存和運(yùn)輸。 乳酸林格氏液 (LR)：價(jià)廉、易儲(chǔ)存，但需要大量輸注。 3/10/2024 80 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 研究方向：具有攜氧功能的抗休克液和改進(jìn)型乳酸林格氏液應(yīng)是今后休克復(fù)蘇液的研究重點(diǎn)。病理生理特點(diǎn)是急性失血 /失液。 ? 第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期。此期可能出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，但不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。治療原那么是減慢輸液速度，減少輸液量。 1. 重視妊娠生理 3/10/2024 85 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 3/10/2024 86 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 應(yīng)正確搬運(yùn)、減少搬動(dòng)，按骨盆骨折的搬運(yùn)方法搬運(yùn)。 ? 放射輻射對(duì)胎兒的影響不僅與放射劑量相關(guān)，而且與胎兒的胎齡相關(guān)。在進(jìn)行骨盆及腰椎之外的放射學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)采用鉛圍裙保護(hù)孕婦腹部。 3/10/2024 89 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 如果病情允許，手術(shù)應(yīng)盡量推遲到妊娠 3 個(gè)月之后。 ? 硬膜外麻醉： 隨著妊娠周數(shù)增加，硬膜外靜脈充血使硬膜外腔空間減少，用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。 ② 破傷風(fēng)：按標(biāo)準(zhǔn)給予。 3/10/2024 92 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 3/10/2024 96 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 3/10/2024 100 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ?患者既往有糖尿病病史 20年。 搶救經(jīng)過(guò)〔 1〕 3/10/2024 103 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ?根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正代謝性酸中毒，靜脈點(diǎn)滴白蛋白、保護(hù)胃腸及神經(jīng)細(xì)胞功能藥物，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴胰島素控制血糖； ?請(qǐng)神經(jīng)外科、胸外科、內(nèi)分泌科、眼科和ICU等科室會(huì)診，維持生命體征； ?給予抗生素預(yù)防感染。 搶救經(jīng)過(guò)〔 4〕 3/10/2024 106 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 3/10/2024 107 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 治療結(jié)果 ?經(jīng)多科室聯(lián)合救治，患者血糖逐漸下降，升壓藥物用量減少，生命體征趨于平穩(wěn)。山東省菏澤市第二人民醫(yī)院。 Hct Hb60g/L時(shí) ,補(bǔ)充 RBC。 。休克時(shí)肝功能處于抑制狀態(tài)，因此乳酸鈉溶液的作用要等到肝功能恢復(fù)正常時(shí)方才出現(xiàn)。下肢抬高 20176。 3/10/2024 110 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百一十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 診 斷 ? ⑴車(chē)禍，多發(fā)外傷 ①中樞性呼吸循環(huán)衰竭； ②閉合型重癥顱腦損傷，顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干損傷； ③右胸 5~7肋骨骨折； ④右側(cè)眼球挫傷、視神經(jīng)損傷； ⑤多臟器功能障礙綜合征 ?⑵ Ⅱ 型糖尿病 。 ?12月 3日： 患者生命垂危。 12月 2日 —— 化驗(yàn)肝功能： ALT 394 U/L， AST 403 U/L，血糖 mmol/L，酮體陰性； 血常規(guī)：白細(xì)胞及血紅蛋白根本正常，血小板 82 109/L，并呈進(jìn)行性下降。停用心肺復(fù)蘇器，給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣，給予藥物止血，多巴胺、間羥胺靜脈點(diǎn)滴維持血壓，補(bǔ)充血容量，并行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?PH ， PCO2 92 mmHg，PO274mmHg， HCO3－ 15mmol/L〕、血常規(guī)、血生化、血糖〔 mmol/L〕、出凝血時(shí)間檢查。 3/10/2024 102 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。患者當(dāng)場(chǎng)昏迷，口鼻耳出血。 3/10/2024 98 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 3/10/2024 94 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ③ 低分子肝素：不能通過(guò)胎盤(pán)屏障，可以預(yù)防和治療妊娠期靜脈血栓。 3/10/2024 91 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 5. 麻醉與臨床用藥 ? 麻醉體位： 選擇 左側(cè)臥位 ，可減少 30%以上的心臟負(fù)荷。但妊娠期，應(yīng)選擇允許肢體早期活動(dòng)、防止長(zhǎng)時(shí)間臥床或制動(dòng)的手術(shù)方法，可考慮應(yīng)用開(kāi)放接骨板技術(shù)以減少對(duì)于反復(fù)透視的依賴。對(duì)于胎兒評(píng)估及腹腔器官檢查首選超聲檢查，進(jìn)一步的檢查那么可選 MRI。 3/10/2024 88 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 3/10/2024 87 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。對(duì)創(chuàng)傷孕婦評(píng)估及處理的首要目的是生命體征的穩(wěn)定，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心律及血氧飽和度。 ? 創(chuàng)傷孕婦 血管栓塞 及 DIC 發(fā)生的危險(xiǎn)性增高，充分抗休克治療是預(yù)防 DIC 及血管栓塞的前提。 3/10/2024 84 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 第三階段：血管再充盈期。治療原那么是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持充足的有效循環(huán)血量。 此期不主張用全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇，以防止小分子蛋白質(zhì)進(jìn)入組織間，引起過(guò)多的血管外液體扣押，增加休克期后恢復(fù)難度。 〔四〕創(chuàng)傷休克的臨床分期與治療原那么 Lucas等把嚴(yán)重創(chuàng)傷休克分為 3個(gè)階段 : 第一階段：活動(dòng)性出血期。因?yàn)檩^小容量的膠體能獲得較快的復(fù)蘇效果，且可減輕組織水腫。普通 LR中含有 L乳酸和 D乳酸各14mmol/L，其中 D乳酸與 PMN激活后的組織損傷有關(guān)。 3/10/2024 79 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 復(fù)蘇液體通常分為晶體液和膠體液，晶體液又分為等滲液和高滲鹽液，膠體液有白蛋白、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉，另外還有血液和血液代用品。 ? “假死〞治療方法：即在心臟停跳后盡快〔 2~5 分鐘〕給予 4℃ 液體，迅速使腦部溫度降到 10℃左右， ~2小時(shí)后進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇仍可使動(dòng)物存活，且神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯損害。 3. 低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇 ? 失血和休克是創(chuàng)傷早期死亡的主要原因。 3/10/2024 74 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ①無(wú)顱腦損傷：收縮壓 ≤90mmHg； ②有顱腦損傷：收縮壓 ≥100mmHg。 3/10/2024 72 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。 ? 胸腹腔內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血，多數(shù)為非控制性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)，是急診創(chuàng)傷急救的主要對(duì)象。 〔二〕休克早期液體復(fù)蘇新理念 ? 液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施。 3/10/2024 68 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。①創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后產(chǎn)生嚴(yán)重的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，臨床呈現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒三聯(lián)征，標(biāo)志著機(jī)體處于生理極限狀態(tài)，有瀕臨死亡的危險(xiǎn)；②麻醉、手術(shù)打擊和長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、低氧血癥也是導(dǎo)致上述三聯(lián)征出現(xiàn)的始動(dòng)因素。 ? DCS重點(diǎn)是簡(jiǎn)化手術(shù)、控制出血。 ?實(shí)行 DCS取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度〔如危及生命的多個(gè)系統(tǒng)損傷〕和醫(yī)療資源 /