【文章內(nèi)容簡介】 /10/2024 48 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第四十八頁，共一百一十一頁。 ②血漿代用品：分子量大，膠體滲透壓與血漿蛋白相似，能較長時(shí)間留于血管內(nèi)，因此擴(kuò)容療效明顯。 右旋糖酐〔葡聚糖〕使用較廣，其中以右旋糖酐 70為主，可維持 4h，但用量一般不宜多于 1000ml，否那么有出血傾向〔干擾血小板功能所致〕。 3/10/2024 49 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第四十九頁，共一百一十一頁。 ? 代血漿 409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量為 1500~ 2024ml。 ? 羥乙基淀粉〔代血漿 706〕：近年被廣泛應(yīng)用。價(jià)格低，性能穩(wěn)定，無毒，無抗原性，對凝血無影響，擴(kuò)容作用好，維持時(shí)間比右旋糖酐長。 6%羥乙基淀粉血中存留率 4h為 80%、 24h為 60%， 24h后血中濃度漸低，并很快通過腎臟排除。 3/10/2024 50 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十頁，共一百一十一頁。 ③全血：有攜氧能力，對出血性休克是理想的抗休克措施。但應(yīng)注意以下問題： 對中等以上出血不宜全部用庫存血來補(bǔ)足血容量〔可能導(dǎo)致凝血障礙〕，應(yīng)輸入一定量新鮮血以及電解質(zhì)液或血漿代用品，用以稀釋血液，以改善微循環(huán)和心輸出量。 對危重患者的輸血，最容易發(fā)生的錯誤是輸血量缺乏、輸血不及時(shí)和速度不夠快，而不是輸血過多。 3/10/2024 51 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十一頁，共一百一十一頁。 ? 危急情況下，早期輸注 500ml全血的價(jià)值勝過晚期幾千毫升，在 5min內(nèi)加壓輸血200~ 300ml的效果較 1h內(nèi)輸入 500ml更為明顯，所以患者明顯失血時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地輸血。中等程度以上的休克，一袋血用 4~5min加壓輸完。 ? 患者不能耐受速度過快的主要表現(xiàn)是寒顫，減慢速度多半可以緩解。 3/10/2024 52 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十二頁，共一百一十一頁。 ④血漿：含有白蛋白、各種球蛋白〔含有各種抗體〕和電解質(zhì)〔主要是鈉和氯離子〕。具有很高的膠體滲透壓，能保持血容量，提高血壓，以及抗感染、增強(qiáng)抵抗力等重要功能。 液態(tài)血漿：輸入前須檢測血型。 枯燥血漿：可以直接輸入，方便使用。 3/10/2024 53 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十三頁，共一百一十一頁。 7. 糾正酸中毒 休克的乏氧代謝必然導(dǎo)致代謝性酸中毒，酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治療難以奏效，因此用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。 在臨床上，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行血?dú)夥治?，?zhǔn)確掌握酸堿紊亂及電解質(zhì)〔特別是 K+〕的異常情況，并根據(jù)休克的發(fā)生開展，及時(shí)給予糾正。 3/10/2024 54 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十四頁，共一百一十一頁。 常用堿性藥物： 5%碳酸氫鈉：為糾正代謝性酸中毒的首選藥物。首次用量為 200ml。 乳酸鈉溶液：本身無直接糾正酸中毒的作用，須在肝臟內(nèi)將乳酸根氧化成重碳酸根〔 HCO3〕前方起作用。休克時(shí)肝功能處于抑制狀態(tài)，因此乳酸鈉溶液的作用要等到肝功能恢復(fù)正常時(shí)方才出現(xiàn)。初次用量為 100ml。 3/10/2024 55 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十五頁，共一百一十一頁。 8. 激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素 對休克病人有一定的保護(hù)作用。 ? 應(yīng)用激素同樣要在補(bǔ)足血容量、糾正酸中毒之后，患者情況不見明顯改善，方可考慮應(yīng)用 。 ? 常用的藥物和劑量： 氫化可的松 10~40mg/kg； 甲基強(qiáng)的松龍 30mg/kg； 地塞米松 1~3mg/kg。 3/10/2024 56 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十六頁，共一百一十一頁。 9. 其他治療 ⑴給氧：保持呼吸道通暢、維持呼吸功能是預(yù)防和治療休克的根本條件。一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，以增加吸氧濃度。氧濃度以 40%為宜。如缺氧明顯，有并發(fā) ARDS的可能，可用面罩間斷加壓給氧，必要時(shí)行氣管切開采用呼吸機(jī)持續(xù)正壓呼吸。 3/10/2024 57 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十七頁，共一百一十一頁。 ⑵利尿： 大量輸液后，如尿量排出不多，24h內(nèi)在 1000ml以下，少于輸液量 1/10者，臨床上休克一經(jīng)糾正，輸血速度和輸液量即應(yīng)降低，并及時(shí)使用利尿劑。 3/10/2024 58 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十八頁，共一百一十一頁。 ⑶葡萄糖的應(yīng)用： 休克晚期血糖值明顯下降，是休克時(shí)的乏氧代謝，葡萄糖氧化不全，能量缺乏導(dǎo)致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。嚴(yán)重休克病人靜注高滲葡萄糖，可明顯改善心臟功能。 一般聯(lián)合應(yīng)用葡萄糖和胰島素及氯化鉀 (GIK)液： 10%GS 500ml + RI 4u + 10%KCl 3ml，可增強(qiáng)葡萄糖的氧化能力，保護(hù)細(xì)胞膜，促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)，血壓可明顯上升，有利于休克的好轉(zhuǎn)。 3/10/2024 59 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十九頁，共一百一十一頁。 注意： 休克早期應(yīng)少用或不用葡萄糖，因休克是處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖并不降低，輸糖濃度高，可造成利尿喪失體液，降低電解質(zhì)濃度。但在休克代償期，輸糖可緩解失代償病癥。 3/10/2024 60 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十頁，共一百一十一頁。 ⑷體位：如有顱腦損傷或胸部傷，可用平臥位；如心肺功能不好，可采取“ V〞型姿勢，即頭部和軀干抬高 20~30176。，下肢抬高15~20176。，以利于下肢靜脈回流和改善呼吸。 ⑸其他：注意保持環(huán)境安靜、鎮(zhèn)靜止痛、保暖，高溫季節(jié)應(yīng)注意通風(fēng)、降溫等，對休克的搶救均很重要。 3/10/2024 61 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十一頁，共一百一十一頁。 休克治療本卷須知 : ? 誤區(qū)：只升壓，不針對原發(fā)病處理 低血容量休克，不補(bǔ)液或補(bǔ)液量不夠 只補(bǔ)液，不看尿量 ? 強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿留置和尿量的觀察 ：補(bǔ)液是否有效、升壓是否有效、無效的原因？ ? 密切觀察患者神智變化。 3/10/2024 62 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十二頁，共一百一十一頁。 內(nèi) 容 創(chuàng)傷性休克的救治 創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷 創(chuàng)傷性休克的病理生理 創(chuàng)傷性休克的定義 休克的概念和分類 休克救治的新概念 3/10/2024 63 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十三頁，共一百一十一頁。 六、創(chuàng)傷性休克救治的新概念 ? 損傷控制外科 (damage control surgery， DCS)是近年來倍受關(guān)注的外科治療原那么，是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期處理的新理念。 ?DCS的雛形始于 19世紀(jì)末肝外傷填塞止血，當(dāng)時(shí)有學(xué)者對嚴(yán)重創(chuàng)傷大失血患者采用分期手術(shù)，與初期完成確定性手術(shù)相比較，前者可明顯提高生存率。1993年 Rotondo正式提出了損傷控制的概念，并逐步建立 DCS三階段救治原那么： ? 初始簡化手術(shù)、休克復(fù)蘇和確定性手術(shù)。 〔一〕損傷控制的概念 3/10/2024 64 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十四頁，共一百一十一頁。 ? DCS開始時(shí)主要針對危重瀕死腹部創(chuàng)傷的救治，近年來已將 DCS開展到心胸外科、顱腦外科、血管外科和骨科等，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床救治，顯著降低了這類患者的病死率。 ?實(shí)行 DCS取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度〔如危及生命的多個(gè)系統(tǒng)損傷〕和醫(yī)療資源 /環(huán)境〔如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場救治等〕。因此，預(yù)先做出判斷，而不是等到傷情惡化到不可收拾時(shí)再決定 DCS ，這一點(diǎn)非常重要。 3/10/2024 65 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十五頁，共一百一十一頁。 DCS的理論根底和臨床意義 ? 創(chuàng)傷性休克主要是 低血容量性休克，出血控制 與 液體復(fù)蘇 實(shí)質(zhì)上就是創(chuàng)傷救治的兩個(gè)重要方面。 ? DCS重點(diǎn)是簡化手術(shù)、控制出血。 在液體復(fù)蘇的同時(shí)， 以最簡單、有效、省時(shí)的方法 緊急手術(shù)、 控制出血，盡快糾正休克和減少組織的缺血再灌注損傷是 DCS的第一目的。 3/10/2024 66 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十六頁，共一百一十一頁。 ? 簡化急診手術(shù)極大地減少了“致死三聯(lián)征 (lethal triad)〞的發(fā)生。①創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后產(chǎn)生嚴(yán)重的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，臨床呈現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒三聯(lián)征，標(biāo)志著機(jī)體處于生理極限狀態(tài)，有瀕臨死亡的危險(xiǎn)；②麻醉、手術(shù)打擊和長時(shí)間的低血壓、低氧血癥也是導(dǎo)致上述三聯(lián)征出現(xiàn)的始動因素。 3/10/2024 67 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十七頁，共一百一十一頁。 ? 控制術(shù)后感