創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇(編輯修改稿)
2024-10-03 16:32 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 用量大，需失血量的 45倍，僅 20%液體能存留在血管內(nèi)， 80%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫的時(shí)機(jī)。此外，輸入大量的晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引起凝血功能障礙，甚至誘發(fā)出血部位的再次出血。因此，主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的喪失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)血容量的作用是有限的 。 第二十四頁，共五十七頁。 高滲晶體溶液 ?優(yōu)點(diǎn)：高滲鹽水的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液。降低顱腦損傷的顱內(nèi)壓。改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反響。 ?缺點(diǎn)：復(fù)蘇持久性差。 第二十五頁，共五十七頁。 % 高滲 NaCl 溶液 ?% 氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當(dāng)于正常血漿滲透壓的 8倍的壓力 , 輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 , 導(dǎo)致血容量擴(kuò)張 , 有效循環(huán)血量迅速增加 。 高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮 ,毛細(xì)血管內(nèi)徑恢復(fù)正常 , 舒通微循環(huán)減輕心臟的前后負(fù)荷 , 改善組織灌流 , 是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但高滲鹽水的鈉同樣可以很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴(kuò)容作用維持時(shí)間也很短，同時(shí)還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥的危險(xiǎn)。 ?％氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的 10％ 25％，即能使循環(huán)復(fù)蘇。 第二十六頁，共五十七頁。 膠體溶液 ?膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體〔羥乙基淀粉溶液〕。 ?優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效能強(qiáng)、擴(kuò)容時(shí)間持久、所需液體量小、組織水腫輕。 ?缺點(diǎn)：腎小球?yàn)V過率下降、凝血障礙。 第二十七頁，共五十七頁。 膠體液可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏 毛細(xì)血管滲漏的特點(diǎn)：外周組織水腫，經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量。毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的組織水腫不能通過控制入量或強(qiáng)制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織灌注缺乏。 一旦膠體液經(jīng)毛細(xì)血管滲漏入組織間隙，那么難以重新返回毛細(xì)血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來移除，這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。 第二十八頁，共五十七頁。 高滲高膠溶液 ?小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液 %NaCl+ 6%HES 200/，商品名：賀蘇〕同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與高膠溶液的優(yōu)點(diǎn)。 ?二者聯(lián)合使用可以減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反響，同時(shí)擴(kuò)容時(shí)間也較單用高滲鹽水延長。而且所需容量小，便于攜帶。 第二十九頁，共五十七頁。 輸血及血液制品 ?隨著臨床實(shí)踐的積累和研究的不斷進(jìn)展，我們?cè)鴱妮斎斑M(jìn)步〞到成分輸血，而新的研究似乎又“迫使〞我們回到“新鮮全血〞。多項(xiàng)回憶性研究發(fā)現(xiàn)，按不同比例為創(chuàng)傷失血性克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，比例越高那么死亡率越低 。 第三十頁，共五十七頁。 ?對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者，建議盡早給予 氨甲環(huán)酸 ，建議在創(chuàng)傷后 3 h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸，先以 1g負(fù)荷劑量輸注。甚至對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，建議在送往醫(yī)院的途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。 第三十一頁，共五十七頁。 液體復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo) 傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由血壓、心率和尿量等指標(biāo)來判斷，這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以血壓過低、極度心動(dòng)過速、少尿?yàn)樘卣鞯氖Т鷥斝孕菘耸怯杏玫?，但是大局部?chuàng)傷病人的血壓、心率、尿量恢復(fù)正常后，血漿乳酸含量仍然升高，混合靜脈氧飽和度仍然下降。休克的本質(zhì)在于微循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準(zhǔn)確 休克深藏于組織中，不能僅通過測血壓發(fā)現(xiàn)休克〞。 第三十二頁，共五十七頁。 現(xiàn)今研究說明，常規(guī)監(jiān)測并不能敏感地反映器官的實(shí)際灌流和細(xì)胞代謝狀況，而應(yīng)用堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi) pH，可較好地反映全身或局部臟器的灌注和細(xì)胞代謝狀況。 第三十三頁，共五十七頁。 乳 酸 血乳酸是體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物 , 正常值為 1. 5 ～ 2mmol /L, 其水平的上下可以直接反映休克的嚴(yán)重程度 , 有效地指導(dǎo)復(fù)蘇 , 客觀地判斷預(yù)后 , 它作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)優(yōu)于平均動(dòng)脈壓與尿量。動(dòng)脈乳酸正?；悄壳盀橹棺詈么_實(shí)定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)。 糾正血清乳酸的時(shí)間對(duì)于病人的存活至關(guān)重要， 24小時(shí)的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復(fù)正常的時(shí)間，是適宜的復(fù)蘇終點(diǎn)。 第三十四頁，共五十七
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