【文章內(nèi)容簡介】 情進行初步評估。研究顯示，APACHEⅡ評分與患者病死率之間具有相關(guān)性?！討B(tài)評估有效的監(jiān)測可以對創(chuàng)傷失血性休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時的評估和判斷，以利于指導和調(diào)整治療計劃，改善患者預后。創(chuàng)傷失血性休克患者傷情常具有隱匿性，變化快，進展快，因此，在嚴密動態(tài)觀察臨床表現(xiàn)的同時，需尤其強調(diào)對前述重要指標進行動態(tài)監(jiān)測和評估。4 創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治　救治原則與目標救治原則對創(chuàng)傷患者，應(yīng)優(yōu)先解除危及生命的情況，使傷情得到初步控制，然后進行后續(xù)處理，遵循“搶救生命第一，保護功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。對于創(chuàng)傷失血性休克患者，基本治療措施包括控制出血、保持呼吸道通暢、液體復蘇、止痛以及其他對癥治療，同時應(yīng)重視救治過程中的損傷控制復蘇策略，如損傷控制外科、限制性液體復蘇可允許性低血壓，輸血策略，預防創(chuàng)傷凝血病等。治療目標創(chuàng)傷失血性休克治療總目標是積極控制出血，采取個體化措施改善微循環(huán)及氧利用障礙，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標應(yīng)有所不同，并監(jiān)測相應(yīng)指標。創(chuàng)傷失血性休克的治療可分為四期。第一期急救階段：治療目標為積極控制出血，最大限度維持生命體征平穩(wěn)，保證血壓、心輸出量在正?；虬踩秶瑢嵤尵壬牟呗?。第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標為增加組織氧供，優(yōu)化心輸出量、靜脈血氧飽和度（SVO２）及血乳酸水平。第三期穩(wěn)定階段：治療目標為防止器官功能障礙，即使在血流動力學穩(wěn)定后仍應(yīng)高度警惕。第四期降階梯治療階段：治療目標為撤除血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法調(diào)整容量，達到液體平衡，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。　氣道與呼吸管理有效的氣道管理是創(chuàng)傷失血性休克患者院前呼吸支持治療的前提和基礎(chǔ)］。對于創(chuàng)傷失血性休克患者來說，如果自身不能維持其氣道通暢及有效通氣，快速誘導麻醉插管（RSI）是保證氣道安全的確切方法。若RSI操作失敗，應(yīng)立即通過基本的氣道輔助通氣手法和（或）通過聲門上裝置來維持氣道通氣，直到使用外科方法建立起穩(wěn)定的氣道。在院前環(huán)境下，優(yōu)先選擇在事發(fā)現(xiàn)場立即展開救治。如果現(xiàn)場不能進行RSI且氣道反射消失，建議使用聲門上氣道設(shè)備（如喉罩）。如果氣道反射存在或聲門上氣道裝置不能置入，則應(yīng)使用基本的徒手氣道支持手法（常規(guī)為仰頭提頦法）和裝置（如口咽管、鼻咽管及喉管）。徒手開放氣道時，應(yīng)注意患者有無頸椎損傷，伴發(fā)顏面損傷或GCS評分＜8分時脊柱損傷的危險性大大增加，現(xiàn)場急救時應(yīng)首選徒手方法固定脊柱，用推舉下頜法（Jaw thrust）開放氣道。如推舉下頜法操作困難，不能有效通氣，仍應(yīng)改用仰頭提頦法進行通氣。如果轉(zhuǎn)運患者至創(chuàng)傷中心進行RSI，應(yīng)確保轉(zhuǎn)運時間不超過60 min。如果不能維持氣道通暢性或轉(zhuǎn)運至創(chuàng)傷中心的時間預計超過60 min，可以考慮轉(zhuǎn)運至就近的有搶救創(chuàng)傷能力的救護單位?！⊙h(huán)通路建立與液體復蘇 循環(huán)通路選擇院前循環(huán)通路的選擇：首選外周大靜脈通路，如建立外周靜脈通路失敗，有條件應(yīng)考慮骨髓腔內(nèi)血管通路。對＜16歲的兒童患者，如預期建立外周靜脈通路困難，應(yīng)首選骨髓腔內(nèi)血管通路。院內(nèi)循環(huán)通路的選擇：首選建立有效的外周靜脈通路，并盡早建立中心靜脈通道。若下腔靜脈屬支出血如嚴重的骨盆骨折，應(yīng)選擇上肢通道或者鎖骨下、頸內(nèi)靜脈通道。骨髓腔內(nèi)血管通路也是可以同時考慮的重要選擇。 輸血與液體治療創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，應(yīng)及早進行快速輸血維持血容量，改善微循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。建議通過生理學指標（包括血流動力學狀態(tài)、對即時容量復蘇的反應(yīng)情況）來啟動大出血搶救預案。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立針對成人患者（≥16歲）和兒童患者（＜16歲）的緊急輸血預案。針對存在活動性出血的患者，應(yīng)首選固定比例的成分輸血，并應(yīng)盡快過渡到以實驗室檢查結(jié)果為指導的輸血預案上。對于成人患者進行輸血治療時，血漿與紅細胞的比例為1∶1。對于兒童患者，血漿與紅細胞的比例仍為1∶1，但是要基于兒童的全身血容量進行計算。院前環(huán)境下無法獲得成分血，對活動性出血的患者可應(yīng)用等滲晶體液進行擴容治療。在院內(nèi)，對活動性出血的患者應(yīng)不建議使用晶體液補液，建議按照1∶1使用血漿和紅細胞。輸入晶體液會導致稀釋性凝血病發(fā)生，提升血壓使已形成的血凝塊脫落進一步加重出血，血液黏稠度低不易形成新的血凝塊，同時還會增加發(fā)生ARDS和MOF等并發(fā)癥風險?？紤]對機體止血的不良影響，膠體也建議限制使用。 容量復蘇策略建議對存在活動性出血的患者，使用限制性的容量復蘇策略，直至已確定完成早期出血控制。在院前環(huán)境下，通過滴定方式進行容量復蘇以使大動脈搏動維持在可明顯感知狀態(tài)，一般以維持收縮壓80mmHg或者可觸及橈動脈搏動為目標。如果達不到，可降至觸及頸動脈搏動或者維持傷者基礎(chǔ)意識。通常情況下收縮壓（SBP）達到60mmHg可觸及頸動脈，70m