20xx年醫(yī)學(xué)專題—?jiǎng)?chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇(編輯修改稿)
2024-11-17 22:19 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。此外，輸入大量的晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引起凝血功能障礙，甚至誘發(fā)出血 (chū xiě)部位的再次出血 (chū xiě)。因此，主要用于補(bǔ)充 功能性細(xì)胞外液 的丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)血容量的作用是有限的 。第二十四 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。高滲晶體 (jīngtǐ)溶液v優(yōu)點(diǎn) ：高滲鹽水的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液。降低顱腦損傷的顱內(nèi)壓。改善細(xì)胞免疫 (miǎny236。)功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)。v缺點(diǎn) ：復(fù)蘇持久性差。第二十五 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。% 高滲 NaCl 溶液 (r243。ngy232。)% 氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當(dāng)于正常血漿滲透壓的 8倍的壓力 , 輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 , 導(dǎo)致血容量擴(kuò)張 , 有效循環(huán)血量迅速增加 。 高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮 ,毛細(xì)血管內(nèi)徑恢復(fù)正常 , 舒通微循環(huán)減輕心臟的前后負(fù)荷 , 改善組織灌流 , 是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但高滲鹽水的鈉同樣可以很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴(kuò)容作用維持時(shí)間也很短，同時(shí) (t243。ngsh237。)還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥的危險(xiǎn)。 ％氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的 10％ 25％，即能使循環(huán)復(fù)蘇。第二十六 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。膠體溶液 (jiāotǐr243。ngy232。)v膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）。v優(yōu)點(diǎn) (yōudiǎn)：擴(kuò)容效能強(qiáng)、擴(kuò)容時(shí)間持久、所需液體量小、組織水腫輕。v缺點(diǎn) ：腎小球?yàn)V過(guò)率下降、凝血障礙。第二十七 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。膠體液可能產(chǎn)生 (chǎnshēng)毛細(xì)血管滲漏v毛細(xì)血管滲漏 的特點(diǎn)：外周組織 (zǔzhī)水腫，經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量。毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的組織 (zǔzhī)水腫不能通過(guò)控制入量或強(qiáng)制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織 (zǔzhī)灌注不足。v一旦膠體液經(jīng)毛細(xì)血管滲漏入組織間隙，則難以重新返回毛細(xì)血管，而只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)引流來(lái)移除，這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。第二十八 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。高滲高膠溶液 (r243。ngy232。)v小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液 %NaCl+ 6%HES 200/，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與高膠溶液的優(yōu)點(diǎn)。v二者聯(lián)合使用可以減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反應(yīng)，同時(shí)擴(kuò)容時(shí)間也較單用高滲鹽水延長(zhǎng)。而且 (233。r qiě)所需容量小，便于攜帶。 第二十九 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。輸血 (shū xu232。)及血液制品 v隨著臨床實(shí)踐的積累和研究的不斷進(jìn)展，我們?cè)鴱妮斎?“進(jìn)步 (j236。nb249。)”到成分輸血，而新的研究似乎又“迫使 ”我們回到 “新鮮全血 ”。多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，按不同比例為創(chuàng)傷失血性克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，比例越高則死亡率越低 第三十 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。v對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者，建議盡早(j236。nzǎo)給予 氨甲環(huán)酸 ，建議在創(chuàng)傷后 3h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸，先以 1g負(fù)荷劑量輸注。甚至對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，建議在送往醫(yī)院的途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。 第三十一 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè) (jiān c232。)指標(biāo) 傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由 血壓、心率和尿量 等指標(biāo)來(lái)判斷，這一標(biāo)準(zhǔn) (biāozhǔn)對(duì)以血壓過(guò)低、極度心動(dòng)過(guò)速、少尿?yàn)樘卣鞯氖Т鷥斝孕菘耸怯杏玫模谴蟛糠謩?chuàng)傷病人的血壓、心率、尿量恢復(fù)正常后，血漿乳酸含量仍然升高，混合靜脈氧飽和度仍然下降。 休克的本質(zhì)在于微循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準(zhǔn)確 休克深藏于組織中 ，不能僅通過(guò)測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)休克 ”。第三十二 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。 現(xiàn)今研究表明，常規(guī)監(jiān)測(cè)并不能敏感地反映器官的實(shí)際 (sh237。j236。)灌流和細(xì)胞代謝狀況，而應(yīng)用 堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi) pH，可較好地反映全身或局部臟器的灌注和細(xì)胞代謝狀況。 第三十三 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。乳 酸 血乳酸 (rǔ suān)是體內(nèi)無(wú)氧酵解的產(chǎn)物 , 正常值為1. 5 ～ 2mmol /L, 其水平的高低可以直接反映休克的嚴(yán)重程度 , 有效地指導(dǎo)復(fù)蘇 , 客觀地判斷預(yù)后, 它作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)優(yōu)于平均動(dòng)脈壓與尿量。 動(dòng)脈乳酸正?；?是目前為止最好的確定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)。 糾正血清乳酸的時(shí)間對(duì)于病人的存活至關(guān)重要， 24小時(shí)的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復(fù)正常的時(shí)間，是合適的復(fù)蘇終點(diǎn)。第三十四 頁(yè) ，共五十七 頁(yè) 。堿缺失 堿缺失可反映組織低灌注時(shí)乳酸等無(wú)氧
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