【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 脈高壓。爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 晶體和膠體液– 早期液體復(fù)蘇： 晶體和膠體液哪種更適合于復(fù)蘇的爭(zhēng)論已曠日持久 。到目前為止尚無(wú)大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論對(duì)選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。? 建議： 為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)輸血 ；對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人、以及有心梗風(fēng)險(xiǎn)的人，使血紅蛋白保持在 100g/L也是合理的 。? 建議：血小板計(jì)數(shù) 100 X109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù) 50 X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在 50100 X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 ? 推薦意見(jiàn) 19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為 1:1。（ C級(jí)）爭(zhēng)論 4 復(fù)蘇體溫? 低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？– 通常認(rèn)為，失血性休克患者常伴有體溫降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治療措施導(dǎo)致，也可能是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制。但是低體溫可以引起外周血管收縮，減少外周組織氧供，影響微循環(huán)灌注，增加氧耗，引起氧解離曲線左移，誘發(fā)心律失常，增加出血和感染機(jī)會(huì)，從而增加病死率。– 然而，多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道卻認(rèn)為 低溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫復(fù)蘇 ，低溫可降低組織細(xì)胞代謝率，延長(zhǎng)休克的搶救時(shí)間，防止毛細(xì)血管滲透性增加；低溫對(duì)腦及其他重要器官乃至整個(gè)機(jī)體具有保護(hù)作用，并能提高動(dòng)物的存活率。復(fù)蘇原則？?低溫復(fù)蘇： 目的是延長(zhǎng)救治的 “ 黃金時(shí)間 ” ，防止休克失血造成的心臟停搏和復(fù)蘇后多器官功能損害。是不是低體溫就是好呢？低體溫控制在什么程度？? 推薦意見(jiàn) 25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。（ C級(jí)）? 推薦意見(jiàn) 26：入院 GCS評(píng)分在 4－ 7分 的低血容量休克患者 3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始控制性降溫。（ C級(jí)）? “ 假死 ” 方法：對(duì)于大出血致心臟停搏的傷員，即在心臟停跳后盡快（ 2～ 5 min）給予 4℃ 液體，迅速使腦部溫度降到 10℃ 左右， ～ h后進(jìn)行心肺復(fù)蘇仍可使動(dòng)物存活，且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損傷。該方法可為某些認(rèn)為已不可救治的大出血傷員贏得救治時(shí)間。復(fù)蘇體溫？? 低體溫是指中心溫度低于 35℃? 輕度低溫為 32～ 35℃? 中度低溫為 28～ 32℃? 重度低溫為 28℃ 以下目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的發(fā)展及爭(zhēng)論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點(diǎn)? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療液體復(fù)蘇方法? 靜脈液體復(fù)蘇? 口服液體復(fù)蘇? 腹腔復(fù)蘇？? 靜脈復(fù)蘇? 外周靜脈? 中心靜脈（鎖骨下靜脈）液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇：– 是指在傷員清醒時(shí)自服或昏迷時(shí)由他人通過(guò)鼻胃管分次注入糖電解質(zhì)溶液的復(fù)蘇方法。– 口服液體通過(guò)胃腸吸收入血，達(dá)到增加血容量、救治休克的目的，給后續(xù)治療爭(zhēng)取更多時(shí)間。– 該方法既方便攜帶，又可快速有效實(shí)施。液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：– 正常情況下胃腸道每天可吸收 7～ 10 Ｌ液體，機(jī)體脫水時(shí)可更多。– 胃腸吸收功能主要受胃排空和腸道吸收影響。腸上皮細(xì)胞擁有高效的轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力，而糖類及氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)與 Na＋ 和水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)相偶聯(lián)，每個(gè)葡萄糖分子轉(zhuǎn)運(yùn)入血的同時(shí)有 2個(gè) Na＋ 及 223個(gè)水分子進(jìn)入血液。液體復(fù)蘇方法？? 研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜 ATP含量，降低腸黏膜的代謝應(yīng)激，改善吸收功能，說(shuō)明腸內(nèi)給予葡萄糖對(duì)缺血再灌注時(shí)的腸道有保護(hù)功能。? 因此，在口服液中加入 適當(dāng)比例糖類及鹽類 成分能明顯促進(jìn)液體吸收。液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問(wèn)題：– 口服復(fù)蘇的早期治療效果已初步證實(shí)，但其 遠(yuǎn)期療效及對(duì)預(yù)后的影響仍不確定 。– 在軀干四肢創(chuàng)傷時(shí)，可采用口服液體復(fù)蘇，而在 腹部創(chuàng)傷 時(shí)則不宜采用。– 對(duì)輕、中度低血容量休克有效，對(duì)重度低血容量休克其治療效果有待研究。– 胃腸缺血、灌流不足導(dǎo)致胃腸功能嚴(yán)重受損時(shí)，采用口服復(fù)蘇可能會(huì)出現(xiàn)胃腸不能耐受的情況，如嘔吐、缺血等，加重胃腸功能紊亂。– 合理的配方 尚待研究：高滲乳酸鹽溶液？＋某些藥物，如膽堿能激動(dòng)劑？胃腸道黏膜保護(hù)劑？液體復(fù)蘇方法？? 腹腔復(fù)蘇：– 是指通過(guò)腹腔直接用藥治療休克的一種手段。– 其主要手段就是往腹腔內(nèi)注射液體，以改善腸道及內(nèi)臟器官血液循環(huán)， 防止器官功能衰竭。– 目前主要應(yīng)用的復(fù)蘇液為含 %右旋糖苷 的臨床透析液。– 腹腔復(fù)蘇有可能成為常規(guī)休克液體復(fù)蘇的一個(gè)重大突破。液體復(fù)蘇方法？? 腹腔復(fù)蘇的主要作用：? a、 舒張腸道血管，改善腸道微循環(huán) ：– 腸道是 MODS的始動(dòng)器官。人們認(rèn)識(shí)到， 腸道是對(duì)缺血最為敏感的組織，在休克的整個(gè)進(jìn)程中均扮演重要角色。– 研究表明：常規(guī)復(fù)蘇后早期，腸系膜微血管直徑較休克時(shí)短暫舒張，但隨后出現(xiàn)持續(xù)性收縮，腸黏膜血供進(jìn)行性減少，水腫進(jìn)一步加重。但給予腹腔復(fù)蘇后腸系膜微血管卻持續(xù)舒張，腸黏膜血液循環(huán)得到有效恢復(fù)，腸道水腫減輕。在常規(guī)靜脈復(fù)蘇后 2~4 h給予腹腔復(fù)蘇仍然能立即使已經(jīng)收縮的血管舒張，明顯改善腸道血流。液體復(fù)蘇方法？? b、 增加重要器官血流 ，改善細(xì)胞能量代謝：其機(jī)理基本同上（舒張血管，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞血供）。? c、 減輕全身炎性反應(yīng)– 創(chuàng)傷性休克后全身免疫炎癥反應(yīng)處于紊亂狀態(tài)，其嚴(yán)重程度，取決于炎癥反應(yīng)及抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡。參與反應(yīng)的主要炎性因子有IL TNF等，主要抗炎因子為 IL10等。液體復(fù)蘇方法？? d、 減輕組織缺血 再灌注損傷– 缺血 再灌注均可引起組織細(xì)胞不同程度的功能損害，后者的危害可能更大。– 腹腔復(fù)蘇可以減少體內(nèi)氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，減輕缺血 再灌注引起的過(guò)氧化損傷。液體復(fù)蘇方法？? 腹腔復(fù)蘇 的上述作用可能與 復(fù)蘇液的高滲性質(zhì) 及血管活性作用有關(guān)。 Deflex通過(guò)其高滲作用將細(xì)胞內(nèi)液、組織液等吸入腹腔，從而減輕組織水腫。隨之，腹腔高滲糖液逐漸被吸收，腹腔液體與血管、組織液