【正文】 之間的濃度梯度逐漸下降。繼之，腹腔內(nèi)的液體被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復。液體復蘇方法？? 腹腔復蘇存在的問題：– 適應證？禁忌證？? 單純失血性休克還是其它各種休克也能適用。– 液體的選擇：晶體液還是膠體液？高滲、低滲還是等滲？– 合適的劑量？– 與延遲、低壓、低溫復蘇的關系？– 腹腔復蘇與腹腔間隙綜合證的關系？目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復蘇方法的發(fā)展及爭論? 復蘇方法? 復蘇終點? 血管活性藥物? 目標指導治療復蘇的終點? 1 傳統(tǒng)的液體復蘇標準： 傳統(tǒng)復蘇目標為患者的 心率（＜ 120次 /分）、血壓（平均動脈壓＞ 60mmHg）、中心靜脈壓 512cmH2O、神志改善和尿量（＞） ， 但這些指標通常不能充分反映組織灌注和氧合狀況。? 復蘇的終點應是糾正器官低灌注和組織氧合不足。復蘇的終點？? 2新的復蘇標準包括：復蘇的目標應是在 24h內(nèi)使心排血指數(shù)（ CI）、 氧供 （ DO2 ） 、氧耗（ VO2）、血乳酸、堿缺失、胃黏膜 pH值（ pHi）、 舌下黏膜二氧化碳分壓 等反映組織灌注的指標恢復到正常值水平。復蘇的終點標準？? 推薦意見 28：對于低血容量休克，氧動力學參數(shù)作為復蘇終點目標的證據(jù)不足。（Ｅ級）? 推薦意見 29：氧動力學參數(shù)可作為一個較好的預后評估指標。（ C級）? DO2和 VO2都是二級參數(shù)，需通過肺動脈導管獲得原始參數(shù)，屬侵入性操作，對操作技術的要求也限制了其應用 。復蘇的終點標準？? 混合靜脈氧飽和度（ SvO2）– SvO2 的變量可反映全身氧攝取，在理論上能表達氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。– 以 SvO2 達到 70 %以上作為復蘇終點，與以心排血量和超常心排血量作為復蘇終點有相同的意義。– 但缺乏在低血容量休克中研究的證據(jù)，至今還缺少與乳酸、 DO2和胃粘膜 pH作為復蘇終點的比較資料。 復蘇的終點標準？? 血乳酸水平 (BL) ：– 直接反映無氧代謝，可作為機體低灌注的一面鏡子，其水平升高提示氧債的增加。– 有人稱復蘇的第一個 24小時為 “銀天 ”（ silver day），在此時間內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為 100％ 。 持續(xù)高水平的血乳酸 (＞4mmol/L)預示患者的預后不佳 。– 動脈乳酸正?；悄壳盀橹棺詈玫拇_定復蘇終點的指標之一。– 正常值 ≤ 1~2mmol/L 。復蘇的終點標準？? 堿缺失（ Base Deficit， BD）：– 可較好地反映組織灌流和全身組織酸中毒情況。– BD 能作為評估休克嚴重程度的參數(shù)及間接反映液體復蘇中血乳酸的情況，因而也可作為液體復蘇終點標準。– 其與創(chuàng)傷后頭 24小時晶體和血液補充量相關 .堿缺失加重與進行性出血大多有關。堿缺失增加而似乎平穩(wěn)的患者需細心檢查有否進行性出血。– 通?？煞譃椋? 輕度堿缺失： 2～－ 5 mmol/L；? 中度堿缺失：－ 6～－ 14 mmol/L；? 重度堿缺失：－ 15 mmol/L以上。? 推薦意見 23：糾正代謝性酸中毒應注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（ B級）。? 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、心律失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但是，不主張常規(guī)使用。? 研究表明，代謝性酸中毒的處理應著眼于 病因處理、容量復蘇 等干預治療，在組織灌注恢復過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或 pH。 復蘇的終點？? 胃黏膜 pH值（ pHi）：– 胃黏膜為休克缺氧最早累及器官，也是復蘇后最后恢復的器官，監(jiān)測其 pH值（反映組織灌流、氧供）有重要意義。– pHi可反映內(nèi)臟或局部組織的血液灌流狀態(tài)，對休克具有早期預警意義 。–推薦意見 33： pHi可以用于評估預后。目前無臨床循證醫(yī)學證據(jù)支持 pHi可以指導休克復蘇。（Ｃ級）– 前瞻性隨機研究表明，復蘇到 pHi7. 30 作為終點和 24 h 達到這一終點均能產(chǎn)生有利的結(jié)果。復蘇的終點標準？? 舌下黏膜二氧化碳分壓：– 最近研究指出，舌下黏膜二氧化碳分壓（sublingual PCO2 ， PslCO2 ）改變與組織氧合狀態(tài)具有良好的相關性，隨著休克的加重， PslCO2升高，休克糾正， PslCO2下降至正常。– PslCO2 與動脈血乳酸變化呈現(xiàn)高度一致性。– 連續(xù)監(jiān)測 PslCO2對休克復蘇具有指導意義。復蘇的終點標準? 上述 【 心排血指數(shù)（ CI）、 氧供 （ DO2 ） 、氧耗（ VO2）、 血乳酸 、堿缺失、胃黏膜 pH（ pHi）、舌下黏膜二氧化碳分壓 】 指標均為組織氧代謝的監(jiān)測指標。? 總之，應對用于判斷液體復蘇終點的參數(shù)進行綜合分析。目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復蘇方法的發(fā)展及爭論? 復蘇方法? 復蘇終點? 血管活性藥物? 目標指導治療血管活性藥物? 多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克，他們的主要效應是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血。? 推薦意見 20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時可選擇使用。（ E級）休克的目標指導治療 ? 目標指導治療 （ early Goal Directed Therapy,EDGT）指的是在動態(tài)、定量指標的指導下進行滴定式的治療；同時，根據(jù)不同層次的監(jiān)測指標，結(jié)合相應的治療手段，將治療逐步引向深入，直至完成整個治療。目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復蘇方法的發(fā)展及爭論? 復蘇方法? 復蘇終點? 血管活性藥物? 目標指導治療休克的目標指導治療（ EDGT）? 參考感染性休克（ EDGT）? 6小時內(nèi) (黃金 6小時 )/24小時（白銀 24小時）?