【正文】 低血容量休克，不補液或補液量不夠 只補液，不看尿量 ? 強調導尿留置和尿量的觀察 ：補液是否有效、升壓是否有效、無效的原因？ ? 密切觀察患者神智變化。 注意： 休克早期應少用或不用葡萄糖，因休克是處于應激狀態(tài)，血糖并不降低，輸糖濃度高，可造成利尿喪失體液，降低電解質濃度。如缺氧明顯，有并發(fā) ARDS的可能，可用面罩間斷加壓給氧，必要時行氣管切開采用呼吸機持續(xù)正壓呼吸。 3/10/2024 55 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十五頁，共一百一十一頁。 7. 糾正酸中毒 休克的乏氧代謝必然導致代謝性酸中毒，酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治療難以奏效，因此用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。中等程度以上的休克，一袋血用 4~5min加壓輸完。價格低，性能穩(wěn)定，無毒，無抗原性，對凝血無影響，擴容作用好，維持時間比右旋糖酐長。 ? 關于晶體溶液的濃度，目前認為 12%右旋糖酐 70效果最好。 一般監(jiān)測指標 精 神 狀 態(tài) 皮 膚 溫 度、色 澤 血 壓 脈 率 尿 量 3/10/2024 45 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第四十五頁，共一百一十一頁。 ? 休克晚期：微血管呈癱瘓性擴張，亦不宜使用血管收縮劑，否那么將導致病情惡化。 一般措施〔 2〕 5 6 7 8 補 充 血 容 量 改 善 低 氧 血 癥 糾 正 酸 中 毒 留 置 導 尿 管 監(jiān) 測 尿 量 3/10/2024 37 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第三十七頁，共一百一十一頁。 ③骨盆骨折和股骨骨折的固定。 五、創(chuàng)傷性休克的救治： 休克 治療 去除原因、誘因 恢復有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進心臟功能 恢復正常代謝 3/10/2024 30 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第三十頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 25 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第二十五頁，共一百一十一頁。 ? 對危重傷員初診時，切不可只注意開放傷而忽略極有價值的創(chuàng)傷體征。 微循環(huán)擴張期〔休克中期〕 ? 微循環(huán)“只進不出〞，回心血量減少； ? 血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加； ? 回心血量降低，心排出量減少，血壓下降。 發(fā) 生 率 3/10/2024 10 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第十頁，共一百一十一頁。 類 型 特 點 低動力型休克 ⑴ 低排高阻型休克 心輸出量 ↓ ，外周阻力 ↑ ，BP ↓ ⑵ 低排低阻型休克 心輸出量 ↓，外周阻力 ↓ ，BP ↓ 心輸出量 ↑ ，外周阻力 ↓ ，BP ↓ 高動力型休克 (高排低阻型休克 ) 血流動力學 分類 (Classification of shock by hemodynamic characteristics) 3/10/2024 7 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七頁，共一百一十一頁。 創(chuàng)傷性休克救治 3/10/2024 1 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一頁，共一百一十一頁。 分 類 休 克 病 因 分 類 始動環(huán)節(jié)分類 神經源性休克 過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克 心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 創(chuàng)傷性休克 燒傷性休克 3/10/2024 6 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六頁，共一百一十一頁。因此，無論平時或戰(zhàn)時，創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡最重要和最直接的原因。 微循環(huán)收縮期〔休克早期〕 ? 微循環(huán)“只出不進〞，組織液回吸收 →自身輸血 ? 動靜脈短路開放 →回心血量 ↑ ? 組織灌注缺乏 →細胞缺氧 動靜脈間短路開放 微血管及毛細血管前括約肌收縮 3/10/2024 16 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第十六頁，共一百一十一頁。 四、創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)與診斷 創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關，急診時必須根據(jù)傷情迅速得出判斷。如指數(shù) =1，表示血容量喪失 20%~30%；如果指數(shù) 1~2時，表示血容量喪失 30%~50%。 內 容 創(chuàng)傷性休克的救治 創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷 創(chuàng)傷性休克的病理生理 創(chuàng)傷性休克的定義 休克的概念和分類 休克救治的新概念 3/10/2024 29 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第二十九頁，共一百一十一頁。 ②骨盆骨折和腹腔內出血 。 ? 有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位 注 意 保 暖 ? 心電 ? 血壓 ? 呼吸 ? 氧飽和度 3/10/2024 36 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第三十六頁，共一百一十一頁。只有當血壓下降，伴有明顯冠脈和腦動脈血流缺乏，又不能及時補充血容量時，可短程適量應用。 補液評價和監(jiān)護 1 休克糾正： 生命體征平穩(wěn)、肢體變暖 2 補液量不足： 5~10min輸液 200ml后 血壓不變 3 心功能不全： 補液量足，無出血， 而血壓仍低 4 交感神經過度興奮： 病人煩躁 血壓增高 3/10/2024 44 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第四十四頁，共一百一十一頁。大量快速失血時，最初 15~30min內，經數(shù)根靜脈通路輸入平衡鹽液 2024ml，可阻止循環(huán)惡化，為輸血、止血贏得時間。 ? 羥乙基淀粉〔代血漿 706〕：近年被廣泛應用。 ? 危急情況下，早期輸注 500ml全血的價值勝過晚期幾千毫升，在 5min內加壓輸血200~ 300ml的效果較 1h內輸入 500ml更為明顯，所以患者明顯失血時，應毫不猶豫地輸血。 3/10/2024 53 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十三頁，共一百一十一頁。初次用量為 100ml。氧濃度以 40%為宜。 3/10/2024 59 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第五十九頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 61 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十一頁，共一百一十一頁。 ? DCS開始時主要針對危重瀕死腹部創(chuàng)傷的救治，近年來已將 DCS開展到心胸外科、顱腦外科、血管外科和骨科等，特別是嚴重多發(fā)傷的臨床救治，顯著降低了這類患者的病死率。 ? 簡化急診手術極大地減少了“致死三聯(lián)征 (lethal triad)〞的發(fā)生。 3/10/2024 69 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第六十九頁，共一百一十一頁。 ? 動物實驗及臨床研究證實，限制 /低壓復蘇非控制性出血休克效果優(yōu)于積極 /正壓復蘇。 ? 然而過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并發(fā)癥的危險。 3/10/2024 76 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七十六頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 78 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第七十八頁，共一百一十一頁。 ? 膠體優(yōu)于晶體的認識：是近年歐美國家醫(yī)生的共識。治療原那么主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇 (： 1)， Hb和血細胞壓積分別控制在 10g/dl和 30%。 3/10/2024 83 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第八十三頁，共一百一十一頁。 ? 妊娠期 呼吸系統(tǒng) 呈過度通氣狀態(tài)，可有慢性代償性呼吸性堿中毒，可常規(guī)予 100%純氧經鼻吸入；對危重孕婦，應積極行氣管插管術，保證良好通氣，減少胎兒缺氧、窘迫的風險。不恰當?shù)陌徇\可能加重出血和胎盤早剝的風險。 ? 沒有特定的胎兒異常被證實與標準的低強度 MRI 和超聲檢查相關。 3/10/2024 90 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十頁，共一百一十一頁。對母體及胎兒未見影響。 3/10/2024 97 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第九十七頁，共一百一十一頁。 病例介紹 3/10/2024 101 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零一頁，共一百一十一頁。 搶救經過〔 3〕 3/10/2024 105 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零五頁，共一百一十一頁。 3/10/2024 108 山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 第一百零八頁，共一百一十一頁。③骨盆骨折和股骨骨