【正文】 ? 中度堿缺失：－ 6～－ 14 mmol/L；? 重度堿缺失：－ 15 mmol/L以上。第六十一 頁 ，共七十五 頁 。? 推薦意見 23：糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉〔 B級〕。? 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但是，不主張常規(guī)使用。? 研究說明，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或 pH。 第六十二 頁 ，共七十五 頁 。復(fù)蘇的終點？? 胃黏膜 pH值〔 pHi〕：? 胃黏膜為休克缺氧最早累及器官，也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)的器官，監(jiān)測其 pH值〔反映組織灌流、氧供〕有重要意義。? pHi可反映內(nèi)臟或局部組織的血液灌流狀態(tài)，對休克具有早期預(yù)警意義 。? 推薦意見 33： pHi可以用于評估預(yù)后。目前無臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 pHi可以指導(dǎo)休克復(fù)蘇。〔Ｃ級〕? 前瞻性隨機研究說明，復(fù)蘇到 pHi7. 30 作為終點和 24 h 到達這一終點均能產(chǎn)生有利的結(jié)果。 第六十三 頁 ，共七十五 頁 。復(fù)蘇的終點標(biāo)準(zhǔn)？? 舌下黏膜二氧化碳分壓：? 最近研究指出，舌下黏膜二氧化碳分壓〔sublingual PCO2 ， PslCO2 〕改變與組織氧合狀態(tài)具有良好的相關(guān)性，隨著休克的加重， PslCO2升高，休克糾正， PslCO2下降至正常。? PslCO2 與動脈血乳酸變化呈現(xiàn)高度一致性。? 連續(xù)監(jiān)測 PslCO2對休克復(fù)蘇具有指導(dǎo)意義。第六十四 頁 ，共七十五 頁 。復(fù)蘇的終點標(biāo)準(zhǔn)? 上述【心排血指數(shù)〔 CI〕、氧供〔 DO2 〕 、氧耗〔VO2〕、血乳酸、堿缺失、胃黏膜 pH〔 pHi〕、舌下黏膜二氧化碳分壓】指標(biāo)均為組織氧代謝的監(jiān)測指標(biāo)。? 總之，應(yīng)對用于判斷液體復(fù)蘇終點的參數(shù)進行綜合分析。第六十五 頁 ，共七十五 頁 。目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的開展及爭論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療第六十六 頁 ，共七十五 頁 。血管活性藥物? 多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克，他們的主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血。? 推薦意見 20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時可選擇使用?！?E級〕第六十七 頁 ，共七十五 頁 。休克的目標(biāo)指導(dǎo)治療 ? 目標(biāo)指導(dǎo)治療〔 early Goal Directed Therapy,EDGT〕指的是在動態(tài)、定量指標(biāo)的指導(dǎo)下進行滴定式的治療；同時，根據(jù)不同層次的監(jiān)測指標(biāo)，結(jié)合相應(yīng)的治療手段，將治療逐步引向深入，直至完成整個治療。第六十八 頁 ，共七十五 頁 。目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的開展及爭論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療第六十九 頁 ，共七十五 頁 。休克的目標(biāo)指導(dǎo)治療〔 EDGT〕? 參考感染性休克〔 EDGT〕? 6小時內(nèi) (黃金 6小時 )/24小時〔白銀 24小時〕? CVP 812mmHg〔機械通氣 1215mmHg〕? MAP≥65mmHg? 尿量 ≥(70=35ml)? SVO2 ≥70%? 血乳酸 ﹤2mmol/l第七十 頁 ，共七十五 頁 。休克的臨床分期和治療原那么? 第一階段為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血，約 8 h。? 此期的主要病理生理特點是急性失血〔失液〕，控制活動性出現(xiàn)，盡快手術(shù)治療。? 限制性復(fù)蘇，低壓復(fù)蘇〔建議 MAP ≥65mmHg 〕? 治療原那么主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例為 ∶1 ，? SVO2 ﹤70% ， Hb﹤70g/L ，輸血； Hb和血細胞壓積分別控制在 100 g/L和 30%。如復(fù)蘇后 SVO2仍然不達標(biāo)，可予多巴胺。? 改善凝血功能，輸注血漿，冷沉淀，血小板? 這期不主張用全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，這是為了防止一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進入組織間隙，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復(fù)不利?！?EDGT〕第七十一 頁 ，共七十五 頁 。休克的臨床分期和治療原那么? 第二階段為強制性血管外液體扣押期，歷時大約 1～ 3 d。? 此期的主要病理生理特點是全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。? 此期的治療原那么是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。? 同樣此期也不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白，尿量控制在 20～ 40 mL/h?！?EDGT〕第七十二 頁 ，共七十五 頁 。休克的臨床分期和治療原那么? 第三階段為血管再充盈期。? 此期機體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。? 此期的治療原那么是減慢輸液速度，減少輸液量。? 同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑?！?EDGT〕第七十三 頁 ，共七十五 頁 。 謝謝您的關(guān)注！謝謝您的關(guān)注！第七十四 頁 ，共七十五 頁 。內(nèi)容 總結(jié)創(chuàng)傷 失血性休克復(fù) 蘇 策略龔 志翔。 創(chuàng)傷 失血性休克復(fù) 蘇 策略龔 志翔?！?3〕 2為 重度休克，失血 50%。假 設(shè) 有以上一 項須 警惕 ,兩 項 以上即可 診 斷。 ——進 行 綜 合分析。 該 方法可 為 某些 認(rèn)為 已不可救治的大出血 傷員贏 得救治 時間 。中度堿缺失：－ 6～－ 14 mmol/L。此期的治 療 原那么是減慢 輸 液速度，減少 輸 液量。 謝謝 您的關(guān)注第七十五 頁 ，共七十五 頁 。