【正文】 正壓〕液體復(fù)蘇。目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的開展及爭論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點? 血管活性藥物? 目標指導(dǎo)治療第十六 頁 ，共七十五 頁 ?？偨Y(jié)〔 1〕? 一看 (神志、面色 ),精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷 ? 二摸 (脈搏、肢濕 ),心率＞ 100次 /分 ? 三測 (血壓 ),收縮壓下降〔 90mmHg或較根底血壓下降 40mmHg〕或脈壓差減少〔20mmHg〕， ? 四量 (尿量 ) ＜ 第十二 頁 ，共七十五 頁 。 ? (6)尿量 30 ml/h (成人 )但注意腎性與腎前性低血量少尿鑒別 ,見表 2。第十 頁 ，共七十五 頁 。? 休克 [2][2]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2024,12〔 3〕 :215217第九 頁 ，共七十五 頁 。血液流動的主要影響因素? 心輸出量? CO? 血容量〔中心靜脈壓〕? CVP? 外周血管阻力? SVR第七 頁 ，共七十五 頁 。 第三 頁 ，共七十五 頁 。創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略龔志翔主要參考 :[1]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2024,12〔 3〕:215217[2]邱海波主編， ICU主治醫(yī)師手冊〔第一版〕，江蘇科技出版社[3]嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南〔 2024年版〕 [4]低血容量休克復(fù)蘇指南〔 2024〕第一 頁 ，共七十五 頁 。? 休克? 本質(zhì)： 組織細胞缺氧 損害 —— 機體代償性提高灌注壓 —— 失代償，組織缺氧 —— 休克? 多種原因? 具有相同或相似臨床癥候群第四 頁 ，共七十五 頁 。? 低血容量性休克? 血容量減少〔 CVP↓ 〕導(dǎo)致心輸出量下降〔 CO↓ 〕，進而外周血管阻力增加〔 SVR↑ 〕以維持正常灌注壓? 因體內(nèi)或大血管內(nèi)大量失血或大量體液喪失而出現(xiàn)休克病癥，為低血容量性休克。? 4 失血量估計 :? 休克指數(shù) =脈搏 /收縮壓，正常值為 。? 5 休克早期診斷? 有外傷史或出血史，休克早期表現(xiàn)：? 〔 1〕神志恍惚或清醒而興奮；? (2)脈搏 100次 /分鐘 ,或異常緩慢 。 ? (7)直腸與皮溫差 3度以上。? 與心源性休克鑒別 ,還要警惕同時存在兩種休克的可能。kg ? —— 進行綜合分析第十四 頁 ，共七十五 頁 。失血性休克復(fù)蘇方法的開展及爭論? 1爭論一：復(fù)蘇原那么? a、觀點一：正壓復(fù)蘇? b、觀點二：低壓復(fù)蘇〔限制性復(fù)蘇〕? 1爭論二：復(fù)蘇的時機? a、觀點一：即刻復(fù)蘇? b、觀點二：延遲復(fù)蘇? c、觀點三：低度干預(yù)〔限制性復(fù)蘇〕第十七 頁 ，共七十五 頁 。? 限制性〔低壓〕液體復(fù)蘇? 主要機制是尋求一個復(fù)蘇平衡點。同時大量快速液體輸注可影響血管收縮反響，引起血栓易位。? 低壓復(fù)蘇尚待解決的問題：? 最適當?shù)墓嗔鲏骸才R界血壓〕和該灌流壓可維持的時間？? 心臟停搏問題？如何預(yù)防？? 是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人？? 目前認為，此時假設(shè)機體血壓降低那么會因腦血流灌注缺乏而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進一步加重顱腦損傷。這個策略被描述為“scoop and run〞。爭論 2 休克復(fù)蘇時機？? 即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇？? Bickell等研究了 598例創(chuàng)傷休克病人即刻復(fù)蘇〔 309例〕和延遲復(fù)蘇〔 289例〕的情況；? 即刻復(fù)蘇組在到達手術(shù)室前平均輸注液體2478 ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體 375 ml；? 但兩組在到達手術(shù)室時的血壓卻根本相同，且延遲復(fù)蘇組的各項實驗室檢查指標〔包括血紅蛋白、凝血酶原和局部凝血酶原時間〕、術(shù)后并發(fā)癥〔包括 ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥〕和患者死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。第二十五 頁 ，共七十五 頁 ?！?B級〕第二十六 頁 ，共七十五 頁 。第二十七 頁 ，共七十五 頁 。爭論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 人工膠體液：右旋糖酐、 6%羥乙基淀粉、琥珀酰明膠。? 缺點：過量使用有高氯血癥危險，不適用高滲狀態(tài)的患者；有可能影響患者的凝血功能，有過敏反響。第三十一 頁 ，共七十五 頁 。? 紅細胞代用品〔氧載體〕：無基質(zhì)血紅蛋白液和氟碳液，正在研究階段。? 在動物試驗中， HBOC201的高氧含量可引起體循環(huán)和肺循環(huán)的毛細血管收縮，使毛細血管血流量減少，導(dǎo)致組織器官的血流灌注減少和嚴重的肺動脈高壓。第三十四 頁 ，共七十五 頁 ?！?C級〕第三十六 頁 ，共七十五 頁 。第三十七 頁 ，共七十五 頁 ?！?C級〕? 推薦意見 26：入院 GCS評分在 4－ 7分的低血容量休克患者 3小時內(nèi)開始控制性降溫。第四十 頁 ，共七十五 頁 。? 靜脈復(fù)蘇? 外周靜脈? 中心靜脈〔鎖骨下靜脈〕第四十四 頁 ，共七十五 頁 。第四十五 頁 ，共七十五 頁 。第四十六 頁 ，共七十五 頁 。液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問題：? 口服復(fù)蘇的早期治療效果已初步證實，但其遠期療效及對預(yù)后的影響仍不確定。? 合理的配方尚待研究：高滲乳酸鹽溶液？＋某些藥物，如膽堿能沖動劑？胃腸道黏膜保護劑？第四十八 頁 ，共七十五 頁 。– 腹腔復(fù)蘇有可能成為常規(guī)休克液體復(fù)蘇的一個重大突破。? 研究說明：常規(guī)復(fù)蘇后早期，腸系膜微血管直徑較休克時短暫舒張，但隨后出現(xiàn)持續(xù)性收縮，腸黏膜血供進行性減少，水腫進一步加重。液體復(fù)蘇方法？? b、增加重要器官血流，改善細胞能量代謝：其機理根本同上〔舒張血管，改善微循環(huán)，增加細胞血供〕。液體復(fù)蘇方法？? d、 減輕組織缺血 再灌注損傷– 缺血