【正文】 225。o),介入治療 對(duì)盆腔動(dòng)脈活動(dòng)性出血，建議考慮介入治療，除非需要立即(l236。j237。)進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)控制其他部位出血。對(duì)實(shí)質(zhì)臟器（脾臟、肝臟或腎臟）動(dòng)脈出血，也可考慮介入治療的可行性。對(duì)于動(dòng)脈出血的治療，外科手術(shù)與介入治療相結(jié)合的策略，可將治療拓展至外科手術(shù)難以達(dá)到的區(qū)域。,第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。,緊急(jǐnj237。)救治血管活性藥與正性肌力藥的使用,血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，但對(duì)于危及生命的極度低血壓（SBP＜50mmHg），或經(jīng)液體復(fù)蘇后不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓至60mmHg并恢復(fù)全身血液灌注。首選去甲腎上腺素，盡可能通過(guò)中心靜脈(j236。ngm224。i)通路輸注，常用劑量為0.1～2μg／（kgmin）。 正性肌力藥物可考慮在前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)應(yīng)用，首選多巴酚丁胺，起始劑量2～3μg／（kgmin），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng)β腎上腺素能受體作用下調(diào)、或患者 近期應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。,第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。,緊急救治(ji249。zh236。)創(chuàng)傷性凝血病的預(yù)防與處理,在早期即有25%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可發(fā)生凝血病。創(chuàng)傷時(shí)大量失血、內(nèi)皮細(xì)胞下基質(zhì)蛋白暴露引起的血小板和凝血因子消耗、低體溫性血小板功能障礙和酶活性降低，酸中毒誘導(dǎo)的凝血酶原復(fù)合物活性降低以及纖溶亢進(jìn)等因素(yīn s249。)均與凝血病有關(guān)。雖然復(fù)蘇時(shí)大量液體輸入引起的血液稀釋也與凝血病的發(fā)生和進(jìn)展有一定關(guān)系，但多數(shù)重癥創(chuàng)傷患者在晶體液和膠體液復(fù)蘇前就已存在凝血功能障礙。 創(chuàng)傷失血性休克患者在入院時(shí)確定其是否伴凝血病非常重要，開(kāi)展凝血功能床邊快速檢驗(yàn)是診斷凝血病的有效手段。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和（或）血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇。 除控制出血外，應(yīng)盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血功能。對(duì)大出血 患者，早期處理推薦血漿輸注，并根據(jù)纖維蛋白原、血紅蛋白 檢驗(yàn)結(jié)果判斷是否需使用纖維蛋白原及紅細(xì)胞。,第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。,緊急救治創(chuàng)傷性休克患者低體溫的預(yù)防(y249。f225。ng)與處理,創(chuàng)傷失血性休克患者(hu224。nzhě)低體溫發(fā)生率高達(dá)10%～65%。低體溫被認(rèn)為是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者(hu224。nzhě)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 因此，對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者，應(yīng)盡量保溫以減少持續(xù)的熱量丟失。對(duì)于體溫在32～35℃之間的患者，建議通過(guò)提高環(huán)境溫度、加溫毯或者增加主動(dòng)活動(dòng)（如果病情允許）來(lái)提高核心溫度；對(duì)于體溫低于32℃的患者可以考慮加溫輸液，如仍無(wú)效可考慮通過(guò)體外膜肺（ECMO）治療。,第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。,緊急救治疼痛管理amp。炎癥(y225。nzh232。ng)控制,疼痛管理 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)選擇適合其年齡、發(fā)育和認(rèn)知功能的疼痛評(píng)估量表，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。到達(dá)院內(nèi)后繼續(xù)使用與院前相同的疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估。 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，選擇嗎啡（0.10mg／kg）作為一線止痛劑靜脈應(yīng)用，并根據(jù)疼痛管理目標(biāo)調(diào)整劑量。如靜脈途徑?jīng)]有建立，可以考慮通過(guò)霧化吸入氯胺酮或二乙酰嗎啡。氯胺酮為止痛的二線備選方案(fāng 224。n)。使用嗎啡止痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)防止發(fā)生呼吸抑制，除非已有呼吸支持措施。 炎癥控制 液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)容量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)發(fā)生。應(yīng)盡早開(kāi)始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。因此，抗炎治療可作為創(chuàng)傷失血性休克治療選擇之一，可選用烏司他丁、 糖皮質(zhì)激素等。烏司他丁可有效控制過(guò)度炎癥反應(yīng)，降低血液粒細(xì) 胞彈性蛋白酶（PMNE）水平和C反應(yīng)蛋白水平，顯著改善腦氧代謝 及微循環(huán)，降低多發(fā)傷患者住院天數(shù)、MODS發(fā)生率和病死率。,第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。,救治團(tuán)隊(duì)的建立及精細(xì)化管理 建議建立一專多能、具備亞專業(yè)分工的急診外科團(tuán)隊(duì)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克(xiūk232。)救治流程精細(xì)規(guī)范化，這有助于救治工作迅速及時(shí)而又有條不紊地順利開(kāi)展。 救治醫(yī)護(hù)人員“角色直觀化” 救治醫(yī)護(hù)人員“職責(zé)細(xì)分化” 救治方案的“醫(yī)囑套餐化” 創(chuàng)傷急救醫(yī)護(hù)人員編排及職責(zé) 創(chuàng)傷失血性休克救治綠色通道 急救醫(yī)療服務(wù)體系是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的新理念，是將院前急救體系、院內(nèi)急診科急救體系和急危重癥監(jiān)護(hù)體系三位一體有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，共同構(gòu)建通暢的急救綠色通道，以提高救治成功率，降低傷殘率和減少死亡率。,創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)與流程(lich233。ng)管理,第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。,謝謝(xi232。 xie)！,第四十頁(yè)，共四十一頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),1。此時(shí)期可以出現(xiàn)臟器功能障礙，特別是ARDS，甚至(sh232。nzh236。)MODS。變化快，進(jìn)展快，因此，在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察。斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善患。創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，應(yīng)及早進(jìn)行快速輸血維持血容量，改善微循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。應(yīng)盡早開(kāi)始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán),第四十一頁(yè)，共四十一