【正文】 分壓（sublingual PCO2 ， PslCO2 ）改變與組織氧合狀態(tài)具有良好的相關(guān)性，隨著休克的加重， PslCO2升高，休克糾正， PslCO2下降至正常。216。 PslCO2 與動(dòng)脈血乳酸變化呈現(xiàn)高度一致性。216。連續(xù)監(jiān)測(cè) (jiān c232。)PslCO2對(duì)休克復(fù)蘇具有指導(dǎo)意義。第五十九 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。復(fù)蘇的終點(diǎn) (zhōngdiǎn)標(biāo)準(zhǔn)？167。 上述指標(biāo)均為組織氧代謝的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。167。 總之，應(yīng)對(duì)用于判斷液體復(fù)蘇終點(diǎn)的參數(shù)進(jìn)行綜合分析。動(dòng)脈血乳酸水平 (shuǐp237。ng)并不能替代整個(gè)臨床評(píng)估，也不能完全靠血乳酸水平 (shuǐp237。ng)指導(dǎo)治療，血乳酸應(yīng)與其他參數(shù)（如 p Hi 等）合用較為可靠。第六十 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。復(fù)蘇的終點(diǎn) (zhōngdiǎn)標(biāo)準(zhǔn)？167。 微循環(huán)監(jiān)測(cè)：216。休克過(guò)程中，不同時(shí)期、不同器官 (q236。guān)的血流灌注程度不一。因此，對(duì)全身以及重要器官(q236。guān)微循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的復(fù)蘇策略是提高復(fù)蘇成功率的重要研究課題。216。激光多普勒流速測(cè)定儀，直角偏振光譜成像技術(shù)等，經(jīng)臨床研究證實(shí)，均能直接監(jiān)測(cè)不同組織內(nèi)血流分布情況，具有良好的研究前景。第六十一 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。休克的目標(biāo)指導(dǎo) (zhǐdǎo)治療 167。 目標(biāo)指導(dǎo)治療 （ Goal Directed Therapy）指的是在動(dòng)態(tài)、定量指標(biāo)的指導(dǎo)下進(jìn)行滴定式的治療；同時(shí)，根據(jù)不同層次的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)合相應(yīng)的治療手段，將治療逐步引向深入，直至完成整個(gè)治療。167。 休克的早期目標(biāo)治療不僅強(qiáng)調(diào)了治療的時(shí)間性，更重要的是將在生命體征正常情況下的組織缺氧提高到臨床水平 (shuǐp237。ng)，找出相應(yīng)的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行針對(duì)性治療，從而逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭的出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，降低病死率。第六十二 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。休克的目標(biāo)指導(dǎo) (zhǐdǎo)治療167。 Rivers等曾對(duì) 263例嚴(yán)重感染或感染性休克患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照性研究，將早期目標(biāo)性治療組（ 130例）與常規(guī)治療組（ 133例）進(jìn)行比較，早期目標(biāo)性治療分別根據(jù)中心靜脈壓力、平均動(dòng)脈壓力、上腔靜脈血氧飽和度等監(jiān)測(cè)指標(biāo) (zhǐbiāo)，定量地對(duì)擴(kuò)容治療、血管活性藥物、輸血、正性肌力藥物的應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的住院病死率從常規(guī)治療組的 ％下降到早期目標(biāo)治療組的 ％， 28天病死率從 ％下降到 ％， 60天病死率從 ％下降到 ％。第六十三 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。美軍對(duì)戰(zhàn)傷休克 (xiūk232。)的治療原則167。 美軍對(duì)戰(zhàn)傷失血和休克推薦的復(fù)蘇原則是：216。 除了受傷機(jī)制和嚴(yán)重程度外，評(píng)估需要復(fù)蘇與否主要依據(jù)意識(shí)和脈搏狀態(tài) 。 216。 如果意識(shí)清楚、橈動(dòng)脈有力，便不需給予任何輸液 。 216。 在脈搏微弱和意識(shí)水平降低者應(yīng)給予輸液 。 216。 復(fù)蘇應(yīng)使收縮壓 80～ 85mmHg（可允許性低血壓） 。 216。 復(fù)蘇液體的選擇：小劑量的高滲液是較好的選擇，開(kāi)始給予 250 ml HSD液體，如果血壓仍低，可繼續(xù)給予 250 ml，其后可以用等滲晶體液維持 (w233。ich237。)。216。 沒(méi)有 HSD液體時(shí)，可以勉強(qiáng)用 HES 替代。第六十四 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。英軍對(duì)戰(zhàn)傷休克的治療 (zh236。li225。o)原則167。 英軍對(duì)戰(zhàn)傷休克的治療原則：挽救生命、防止惡化、促進(jìn)恢復(fù)。167。 對(duì)出血可控制的傷員，如無(wú)休克表現(xiàn)，不輸液；如有休克，則給予 2 L晶體液（乳酸林格液），并根據(jù)傷員反應(yīng)慢速輸液維持脈搏可觸及。對(duì)出血未控制的傷員，如可立即后送，則在后送途中建立靜脈通道，但不輸液；如不能立即后送，則應(yīng)建立靜脈通道并慢速輸液，維持橈動(dòng)脈脈搏可觸及，盡快進(jìn)行 (j236。nx237。ng)手術(shù)治療。第六十五 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。以色列軍隊(duì) (jūndu236。)對(duì)戰(zhàn)傷休克的治療原則167。 傷員離國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的醫(yī)療中心最遠(yuǎn)不過(guò) 100 km，加上以軍強(qiáng)大的軍事力量和先進(jìn)的空中救護(hù)直升機(jī)后送系統(tǒng)，故其戰(zhàn)傷及休克的救治與其他國(guó)家有不同之處。167。 以軍傷員一般可很快（平均 50 min左右 (zuǒy242。u)）被送到國(guó)內(nèi)的非軍隊(duì)醫(yī)療中心治療。167。 對(duì)已控制出血者，在后送途中輸液；對(duì)出血未控制者不輸液；如后送時(shí)間在 1 h內(nèi)，保持呼吸正常后立即后送，在途中建立靜脈通道 。如后送時(shí)間超過(guò)1h時(shí)，在晶體液中加入膠體，在出血未控制的情況下，輸液速度調(diào)整至以防止再出血為度。第六十六 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。休克的臨床分期和治療 (zh236。li225。o)原則167。 第一階段為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血，約 8 h。216。 此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血 (shīxu232。)（失液）。216。 治療原則主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為 ∶1 ，Hb和血細(xì)胞壓積分別控制在 100 g/L和 30%。216。 這期不主張用全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇，這是為了防止一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進(jìn)入組織間隙，引起過(guò)多的血管外液體扣押，同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利。第六十七 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。休克的臨床分期 (fēn qī)和治療原則167。 第二階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約 1～ 3 d。216。此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。216。此期的治療原則是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。216。同樣此期也不主張 (zhǔzhāng)輸注過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白，尿量控制在 20～ 40 mL/h。第六十八 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。休克的臨床 (l237。n chu225。nɡ)分期和治療原則167。 第三階段為血管再充盈期。216。此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織 (zǔzhī)間液回流入血管內(nèi)。216。此期的治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量。216。同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。第六十九 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。謝謝 謝！謝！第七十 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)失血性休克的液體復(fù) 蘇 策略分析。胃 腸 吸收功能主要受胃排空和 腸 道吸收影響。 舒 張腸道血管，改善 腸 道微循 環(huán) ：。在此點(diǎn)既可通 過(guò) 液體復(fù) 蘇 適當(dāng)?shù)鼗謴?fù) 組織 器官的血流灌注，又不至于 過(guò) 多地 擾 亂機(jī)體的代 償 機(jī)制和內(nèi) 環(huán) 境。 該 方法可 為 某些 認(rèn)為 已不可救治的大出血 傷員(shāngyu225。n)贏 得救治 時(shí)間 。中度堿缺失：－ 6～－ 14 mmol/L。休克 過(guò) 程中，不同 時(shí) 期、不同器官的血流灌注程度不一。同 時(shí) 在心、肺功能 監(jiān)護(hù) 下可使用利尿 劑第七十一 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。