【正文】 ，在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線(xiàn)左移，不利于組織供氧。因此失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH。 第六十二 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。復(fù)蘇的終點(diǎn)？? 胃黏膜 pH值〔 pHi〕：? 胃黏膜為休克缺氧最早累及器官，也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)的器官，監(jiān)測(cè)其 pH值〔反映組織灌流、氧供〕有重要意義。? pHi可反映內(nèi)臟或局部組織的血液灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義 。? 推薦意見(jiàn) 33： pHi可以用于評(píng)估預(yù)后。目前無(wú)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 pHi可以指導(dǎo)休克復(fù)蘇。〔Ｃ級(jí)〕? 前瞻性隨機(jī)研究說(shuō)明，復(fù)蘇到 pHi7. 30 作為終點(diǎn)和 24 h 到達(dá)這一終點(diǎn)均能產(chǎn)生有利的結(jié)果。 第六十三 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？? 舌下黏膜二氧化碳分壓：? 最近研究指出，舌下黏膜二氧化碳分壓〔sublingual PCO2 ， PslCO2 〕改變與組織氧合狀態(tài)具有良好的相關(guān)性，隨著休克的加重， PslCO2升高，休克糾正， PslCO2下降至正常。? PslCO2 與動(dòng)脈血乳酸變化呈現(xiàn)高度一致性。? 連續(xù)監(jiān)測(cè) PslCO2對(duì)休克復(fù)蘇具有指導(dǎo)意義。 第六十四 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)? 上述【心排血指數(shù)〔 CI〕、氧供〔 DO2 〕 、氧耗〔 VO2〕、血乳酸、堿缺失、胃黏膜 pH〔 pHi〕、舌下黏膜二氧化碳分壓】指標(biāo)均為組織氧代謝的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。? 總之，應(yīng)對(duì)用于判斷液體復(fù)蘇終點(diǎn)的參數(shù)進(jìn)行綜合分析。第六十五 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。目錄? 定義、分類(lèi)、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的開(kāi)展及爭(zhēng)論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點(diǎn)? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療第六十六 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。血管活性藥物? 多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克，他們的主要效應(yīng)是增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血。? 推薦意見(jiàn) 20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補(bǔ)足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時(shí)可選擇使用?！?E級(jí)〕第六十七 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。休克的目標(biāo)指導(dǎo)治療 ? 目標(biāo)指導(dǎo)治療〔 early Goal Directed Therapy,EDGT〕指的是在動(dòng)態(tài)、定量指標(biāo)的指導(dǎo)下進(jìn)行滴定式的治療；同時(shí)，根據(jù)不同層次的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)合相應(yīng)的治療手段，將治療逐步引向深入，直至完成整個(gè)治療。第六十八 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。目錄? 定義、分類(lèi)、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的開(kāi)展及爭(zhēng)論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點(diǎn)? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療第六十九 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。休克的目標(biāo)指導(dǎo)治療〔 EDGT〕? 參考感染性休克〔 EDGT〕? 6小時(shí)內(nèi) (黃金 6小時(shí) )/24小時(shí)〔白銀 24小時(shí)〕? CVP 812mmHg〔機(jī)械通氣 1215mmHg〕? MAP≥65mmHg? 尿量 ≥(70=35ml)? SVO2 ≥70%? 血乳酸 ﹤2mmol/l第七十 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。休克的臨床分期和治療原那么? 第一階段為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血，約 8 h。? 此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血〔失液〕，控制活動(dòng)性出現(xiàn)，盡快手術(shù)治療。? 限制性復(fù)蘇，低壓復(fù)蘇〔建議 MAP ≥65mmHg 〕? 治療原那么主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為 ∶1 ，? SVO2 ﹤70% ， Hb﹤70g/L ，輸血； Hb和血細(xì)胞壓積分別控制在 100 g/L和 30%。如復(fù)蘇后 SVO2仍然不達(dá)標(biāo)，可予多巴胺。? 改善凝血功能，輸注血漿，冷沉淀，血小板? 這期不主張用全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇，這是為了防止一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進(jìn)入組織間隙，引起過(guò)多的血管外液體扣押，同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利?！?EDGT〕第七十一 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。休克的臨床分期和治療原那么? 第二階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約 1～ 3 d。? 此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。? 此期的治療原那么是在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。? 同樣此期也不主張輸注過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白，尿量控制在 20～ 40 mL/h?！?EDGT〕第七十二 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。休克的臨床分期和治療原那么? 第三階段為血管再充盈期。? 此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。? 此期的治療原那么是減慢輸液速度，減少輸液量。? 同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。〔 EDGT〕第七十三 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。 謝謝您的關(guān)注！謝謝您的關(guān)注！第七十四 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。人有了知 識(shí) ，就會(huì)具 備 各種分析能力，明辨是非的能力。所以我 們 要勤 懇讀書(shū) ，廣泛 閱讀 ，古人 說(shuō) “書(shū) 中自有黃金屋。〞通 過(guò)閱讀 科技 書(shū) 籍，我 們 能豐富知 識(shí) ，培養(yǎng) 邏輯 思 維 能力；通 過(guò)閱讀 文學(xué)作品，我 們 能提高文學(xué) 鑒賞 水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通 過(guò)閱讀報(bào) 刊，我 們 能增 長(zhǎng)見(jiàn)識(shí) ， 擴(kuò) 大自己的知 識(shí) 面。有 許 多 書(shū) 籍 還 能培養(yǎng)我 們 的道德情操，給 我 們 巨大的精神力量，鼓舞我 們 前 進(jìn) 。第七十五 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。第七十六 頁(yè) ，共七十七 頁(yè) 。內(nèi)容 總結(jié)創(chuàng)傷 失血性休克復(fù) 蘇 策略龔 志翔。 創(chuàng)傷 失血性休克復(fù) 蘇 策略龔 志翔。〔 3〕 2為 重度休克，失血 50%。假 設(shè) 有以上一 項(xiàng)須 警惕 ,兩 項(xiàng) 以上即可 診斷。 ——進(jìn) 行 綜 合分析。 該 方法可 為 某些 認(rèn)為 已不可救治的大出血 傷員贏 得救治 時(shí)間 。中度堿缺失：－ 6～－ 14 mmol/L。此期的治 療 原那么是減慢 輸 液速度，減少 輸液量。鼓舞我 們 前 進(jìn)第七十七 頁(yè) ，共七十七 頁(yè)