創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇-資料下載頁
2024-10-02 05:51本頁面
【正文】 失，又盡量減少容量過度負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)和可能的心血管不良反響。 第五十頁，共六十四頁。 容量負(fù)荷試驗(yàn) 容量負(fù)荷試驗(yàn)包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和平安性限制。后兩方面可簡單歸納為機(jī)體對容量負(fù)荷的反響性和耐受性，對于低血容量休克血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人應(yīng)該積極使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。 第五十一頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 對于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。然而，在機(jī)體應(yīng)激反響和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善。有報(bào)道高達(dá) 50％ —85％的低血容量休克病人到達(dá)上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高；因此，在臨床復(fù)蘇過程中，這些傳統(tǒng)指標(biāo)的正常化不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。 第五十二頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 人們曾把心臟指數(shù) ／ (min?m2)、氧輸送 600 mL／(min?m2)及氧消耗 170 mL／ (min?m2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危病人的復(fù)蘇目標(biāo)。然而，有研究說明這些指標(biāo)并不能夠降低創(chuàng)傷病人的病死率，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后經(jīng)過治療到達(dá)超正常氧輸送指標(biāo)的病人存活率較未達(dá)標(biāo)的病人無明顯改善。然而，也有研究認(rèn)為，復(fù)蘇早期已到達(dá)上述指標(biāo)的病人，存活率明顯上升。因此，嚴(yán)格地說，該指標(biāo)可作為一個(gè)預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。 第五十三頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。River等以此作為感染性休克復(fù)蘇的指標(biāo)，使病死率明顯下降。目前，缺乏 SvO2在低血容量休克中研究的證據(jù)，除此以外，還缺少 SvO2與乳酸、 D02和 pHi作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。 第五十四頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸 (4mmol／ L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸去除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸去除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于 MAP和尿量，也優(yōu)于以 D0 V02和 CI。 第五十五頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 以到達(dá)血乳酸濃度正常 (≤2mmol／ L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè) 24h血乳酸濃度恢復(fù)正常 (≤2mmol／ L)極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。 第五十六頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度 (2～ 5mmol／ L)，中度 (5～ ≥15mmol／ L)，重度 (15mmol／ L)。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè) 24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。 第五十七頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 多項(xiàng)研究說明，堿缺失與病人的預(yù)后密切相關(guān)，其中包括一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低， MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長。 第五十八頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) pHi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克病人的預(yù)后具有相關(guān)性。已有研究證實(shí) PgC02比 pHi更可靠。當(dāng)胃黏膜缺血時(shí)，PgC02PaCO2， P(g－ a)CO2差異大小與缺血程度有關(guān)。 第五十九頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) PgC02正常值＜ 6． 5kPa， P(g－ a)CO2正常值 1． 5kPa， PgCO2或 P(g－ a)C02值越大，表示缺血越嚴(yán)重。 pHi復(fù)蘇到 7． 30作為終點(diǎn)，并且到達(dá)這一終點(diǎn)的時(shí)間 24h與超正常氧輸送為終點(diǎn)的復(fù)蘇效果類似，但是比氧輸送能更早、更精確地預(yù)測病人的死亡和 MODS的發(fā)生。 第六十頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 然而，最近一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜張力計(jì)指導(dǎo)下的常規(guī)治療和在胃黏膜張力計(jì)指導(dǎo)下的最大程度改善低灌注和再灌注損傷的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的病死率、 MODS發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)的差異并沒有顯著性意義。 第六十一頁，共六十四頁。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 皮膚、皮下組織和肌肉血管床可用來更直接地測定局部細(xì)胞水平的灌注。經(jīng)皮或皮下氧張力測定、近紅外線光譜分析及應(yīng)用光導(dǎo)纖維測定氧張力測定等新技術(shù)已將復(fù)蘇終點(diǎn)推進(jìn)到細(xì)胞和亞細(xì)胞水平。但是，缺乏上述技術(shù)快速準(zhǔn)確的評價(jià)結(jié)果及大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。 第六十二頁，共六十四頁。 第六十三頁，共六十四頁。 內(nèi)容總結(jié) 創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇。脈搏快、細(xì)弱，直立位的體位性脈搏和血壓變化。為減輕輸入大量鹽溶液引起的血漿膠體滲透壓降低，可輸入人白蛋白溶液。毛地黃類制劑：一般不用于治療休克，只有在以下情況才考慮使用毛地黃制劑⑴有心臟擴(kuò)大及心功能不全。 Takasu采用體表降溫使未控制出血鼠中心溫度降至 34℃ 、 30℃ ，并與正常體溫〔 38℃ 〕比較。結(jié)果：各組平均存活時(shí)間分別為 119分鐘、 132分鐘和 51分鐘。謝謝大家 第六十四頁，共六十四頁。
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