創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇(編輯修改稿)
2024-10-02 05:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 有效循環(huán)血量。 不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白；不主張大量用利尿劑，出現(xiàn)少尿無尿關(guān)鍵是補充有效循環(huán)血量。 第二十一頁，共六十四頁。 第三階段：血管再充盈期 此期機體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。此期的治療原那么是減慢輸液速度，減少 輸液量。同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑。 第二十二頁，共六十四頁。 失血性休克復(fù)蘇的爭議 目前存在兩個爭議的問題： 是采用快速輸液還是限制輸液？ 是采用復(fù)溫還是降溫？ 第二十三頁，共六十四頁。 是充分還是限制性液體復(fù)蘇？ 對于失血性休克，傳統(tǒng)觀念是盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步開展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇。 1992年以來，有學(xué)者經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。因此提出限制性復(fù)蘇〔 limited resuscitation〕的概念。 第二十四頁，共六十四頁。 限制性液體復(fù)蘇 亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。 其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。 限制性液體復(fù)蘇強調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命。 第二十五頁，共六十四頁。 限制性液體復(fù)蘇的依據(jù) ⑴在有活動性出血存在的情況下，提升血壓可加重出血； ⑵液體復(fù)蘇使血壓升高后，可機械破壞已形成的血凝塊，使已停止的出血重新開始； ⑶隨著血壓的上升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張，不利于止血； ⑷大量補液可以因稀釋凝血因子、降低血液粘稠度，而使出血加重。 第二十六頁，共六十四頁。 限制性液體復(fù)蘇的動物實驗 － 關(guān)于液體輸入量 有報道在主動脈撕裂的出血動物模型中，分別輸注出血量 0、 3倍乳酸林格氏液。結(jié)果：遠(yuǎn)端主動脈流量分別為根底值的 39%、 41%、 56%和 56%，液體復(fù)蘇動物心排血量明顯增加，但平均動脈壓、氧耗、 pH和堿缺無改善，僅輸注 2倍和 3倍量組有再出血發(fā)生，但輸注 1倍和 2倍量組存活率最高。因此推薦以中等量液體復(fù)蘇為最好。 第二十七頁，共六十四頁。 限制性液體復(fù)蘇的動物實驗 － 關(guān)于輸液速度 Leppaniemi等報道 ， 用針刺破大鼠下段主動脈 ， 平均動脈壓低于 ，然后以 乳酸林格氏液 ， 總量 60ml/kg。 結(jié)果， 死亡率也顯著低于。 第二十八頁，共六十四頁。 限制性液體復(fù)蘇的臨床研究 Bickell等比照了創(chuàng)傷性低血壓病人早期和延遲等滲晶體補液復(fù)蘇的結(jié)果， 289例延遲補液病人中 203例〔 70%〕存活出院， 309例早期積極補液組中 193例〔 62%〕存活，此組病人 PT和 APTT明顯延長，相對死亡危險為 。 Guzman等對大量胸腹部穿剌傷病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，延遲液體復(fù)蘇較早期快速大量液體復(fù)蘇可減慢出血速度、提高搶救存活率。 第二十九頁，共六十四頁。 如何評價和應(yīng)用這些結(jié)果？ 是充分還是限制性輸液雖仍存在爭議，但在失血性休克動物和人不接受液體復(fù)蘇會增加死亡率和并發(fā)癥這一點上似乎已達成共識。 對限制性液體復(fù)蘇的研究，大多采用 Wiggers休克模型，維持平均動脈壓在 。而臨床上出血量、出血速度不一，休克的程度也不同。因此，無論是輸液量和輸液速度都不能千篇一律。 在失血性休克期間，機體通過自身調(diào)整進行代償，然而代償是有限的。有人認(rèn)為有效的代償是 1小時，稱為“金小時〞，而大血管或心臟等破裂甚至當(dāng)場死亡。因此，對所謂的延遲性復(fù)蘇要分別對待。 第三十頁，共六十四頁。 尚未解決的問題 限制性復(fù)蘇階段最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏骸才R界血壓〕和其可維持的時間； 最適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇液體種類； 心臟停搏問題； 是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人 第三十一頁，共六十四頁。 限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用中幾個應(yīng)注意的問題 限制性液體復(fù)蘇應(yīng)側(cè)重于以心胸部和腹部為主的有活動性出血的休克病人 ,但對于嚴(yán)重顱腦外傷病人應(yīng)慎用 。 第三十二頁，共六十四頁。 限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用中幾個應(yīng)注意的問題 要注意不同致傷部位的差異和病人個體化差異 ,不要一概而論 .尤其是對患有高血壓的顱腦外傷病人 ,血壓不要調(diào)得太低 ,以免發(fā)生腦供血缺乏 。 第三十三頁，共六十四頁。 限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用中幾個應(yīng)注意的問題 平均動脈壓 (MAP)以調(diào)節(jié)在 80～90mmHg為宜 .在監(jiān)控指標(biāo)上仍主張以血壓、尿量、乳酸和鹼基作為限制性液體復(fù)蘇的評估和指導(dǎo) .限制性液體復(fù)蘇的持續(xù)時間越短越好 ,對有活動性出血的休克病人 ,手術(shù)止血越早越好 第三十四頁，共六十四頁。 是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？ 低體溫是指中心體溫低于 35℃ 。 低溫是失血性休克患者的常見臨床體征，其原因是多方面的。 多年來人們對低溫的不良作用已有足夠的了解和重視。通常認(rèn)
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